宛 洋,張舒晴,左敬葉,岳冬梅*

0 引言

新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(Persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN)是由于胎兒型循環(huán)過渡到正?！俺扇恕毙脱h(huán)過程發(fā)生障礙而導(dǎo)致的嚴重的心肺并發(fā)癥，多見于足月兒，早產(chǎn)兒中也偶有發(fā)生，發(fā)病率約為2‰[1]。一氧化氮(Nitric oxide，NO)作為血管舒張因子，可以選擇性擴張肺動脈血管進而降低肺動脈壓力，同時不影響體循環(huán)，因此，目前iNO(Inhaled nitric oxide)技術(shù)是臨床治療足月兒或近足月兒PPHN的研究熱點。本報道通過回顧性研究分析一氧化氮吸入技術(shù)治療PPHN患兒的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年6月于我院新生兒病房收治的重度PPHN患兒共80例，男49例，女31例，胎齡30～41周，平均(36.58±3.20)周，出生體重1 080～4 750 g，平均(3 080±830)g。根據(jù)患兒治療方法分為iNO組(iNO+機械通氣)40例，常規(guī)組(單獨應(yīng)用機械通氣)40例。兩組患兒的性別、胎齡、出生體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 心臟超聲確診為PPHN(肺動脈壓力≥40 mmHg)的患兒，或右上肢及左下肢經(jīng)皮血氧飽和度差值≥20%且機械通氣0.5 h后氧合指數(shù)(Oxygenation index，OI)>15。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 排除標準 除外復(fù)雜性先天性心臟病、住院不足24 h放棄或死亡、中樞性呼吸暫停、出血性疾病或嚴重貧血、先天性膈疝患兒；排除應(yīng)用西地那非等其他血管擴張藥物患兒。

1.4 研究方法

1.4.1 治療儀器及材料 治療用NO氣體，濃度為(1 000±50)×10-6ppm，NO2濃度<10 ppm，NO經(jīng)專用質(zhì)量流量控制儀調(diào)節(jié)適合流量后接入呼吸機供氣管道中，在近患兒氣道端Y 形管接口處使用一氧化氮治療儀(英國，型號：INOSYS SLE3600)監(jiān)測氣道中NO和NO2濃度。使用羅氏cobas b 123全自動血氣、電解質(zhì)和生化分析儀監(jiān)測血氣離子分析及高鐵血紅蛋白濃度。

1.4.2 分析指標 測定肺動脈壓力，記錄呼吸機參數(shù)、使用機械通氣時間、氧療時間及住院時間。在治療前以及治療后1 h、(24±1) h、(48±1) h 4個時間點連續(xù)監(jiān)測患兒血氣離子、OI值(OI=MAP×FiO2×100/PaO2)等指標，評價臨床治療效果。

1.4.3 治療方法 常規(guī)組患兒采用常頻機械通氣模式進行治療，根據(jù)患兒實際病情發(fā)展情況，必要時進入高頻震蕩通氣模式。iNO組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加用NO吸入，以開始吸入NO作為治療起點，初始NO劑量為20 ppm，最終控制NO濃度在5～20 ppm，最高不超過30 ppm。連續(xù)吸入6 h后，若FiO2下降至0.6～0.8，或OI≤10，則開始每30 min降低6 ppm，直至濃度降至1～3 ppm，若此期間FiO2<0.6，PaO2可穩(wěn)定維持在50 mmHg以上，則可撤離NO。治療期間定期監(jiān)測高鐵血紅蛋白，持續(xù)監(jiān)測NO2的濃度，確保其濃度≤3 ppm。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療結(jié)局比較 80例患兒均好轉(zhuǎn)出院，無放棄治療或死亡病例。治療效果iNO組優(yōu)于常規(guī)組，iNO組患兒使用機械通氣時間、氧療時間均較常規(guī)組縮短，肺動脈壓力低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患兒呼吸功能及血氣離子分析指標比較 兩組患兒各個指標組間、時間點及組間×?xí)r間點交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間MAP、OI值及pH值呈現(xiàn)不同程度的變化。兩組治療后1 h、(24±1) h、(48±1) h時的MAP、OI值及pH值水平相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療前的MAP、OI值及pH值水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。iNO組治療后1 h、(24±1) h、(48±1) h時的MAP、OI值及pH值均明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

PPHN是指新生兒出生后肺循環(huán)壓力和阻力正常下降障礙，動脈導(dǎo)管和(或)卵圓孔水平的右向左分流持續(xù)存在所致的一種新生兒持續(xù)缺氧和發(fā)紺的病理狀態(tài)[2]。PPHN的常見病因為肺血管異常收縮、肺血管重塑及發(fā)育不良[3-6]。

NO為內(nèi)皮依賴性血管舒張因子，對肺動脈具有選擇性擴張作用，因此應(yīng)用于PPHN治療中。人體內(nèi)L-精氨酸和分子氧在內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOs)的催化作用下生成的NO激活血管平滑肌細胞鳥苷酸環(huán)化酶，生成的cGMP作為第二信使激活cGMP門控離子通道和cGMP依賴性蛋白激酶使血管平滑肌內(nèi)鈣離子濃度降低，從而導(dǎo)致血管平滑肌舒張[7-8]。NO可以選擇性擴張肺血管，同時因其迅速與血紅蛋白結(jié)合形成高鐵血紅蛋白而失去活性，使得iNO在降低肺動脈壓、增加肺血流、改善通氣血流比的同時，不會對體循環(huán)的血壓和血流產(chǎn)生影響[9-14]。因此，iNO可以改善不同病因的PPHN患兒的氧合，減少ECMO治療的需要[15-17]。

表2 兩組患兒住院時間、機械通氣時間、氧療時間、肺動脈壓力比較

表3 兩組患兒呼吸功能及血氣離子分析指標比較

本研究結(jié)果顯示，iNO組治療后MAP及OI值均明顯低于治療前，iNO組與常規(guī)組各個指標的時間點間、組間和組間×?xí)r間點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后pH值明顯高于治療前，其時間點間、組間和組間×?xí)r間點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？傮w治療效果方面iNO組患兒機械通氣時間、氧療時間均短于常規(guī)組，肺動脈壓力低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示iNO聯(lián)合機械通氣技術(shù)可以明顯改善PPHN患兒的呼吸指標和血氣指標。

NO對肺臟具有多重作用，但最主要的應(yīng)用還是作為肺血管擴張劑治療PPHN，除此之外，還可以減輕內(nèi)毒素對肺臟的損傷，抑制中性粒細胞聚集并誘導(dǎo)其凋亡，緩解肺部炎癥反應(yīng)，改善肺纖維化，從而改善患兒呼吸功能[18]。但NO的自由基特點可以抑制肺部血小板聚集；NO濃度過高可導(dǎo)致NO進入人體血液循環(huán)，造成PT、APTT延長；NO與O2結(jié)合的產(chǎn)物NO2更會直接損傷肺部組織，因此，盡管目前對于吸入NO濃度沒有統(tǒng)一標準，但多數(shù)研究認為起始濃度不應(yīng)超過20 ppm，當PaO2>80 mmHg時，可每6小時降低5 ppm；直至濃度降至5 ppm時起，每2～4小時降低1 ppm直至撤離[19-21]。撤離時若PaO2降至50 mmHg以下，可將NO濃度上調(diào)至上一水平。在NO撤離過程中，F(xiàn)iO2可以增加10%。

盡管iNO技術(shù)在發(fā)達國家已被廣泛應(yīng)用于治療足月兒和近足月兒PPHN，同時也應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭治療中，但目前應(yīng)用iNO技術(shù)治療早產(chǎn)兒PPHN引起的急性低氧性呼吸衰竭的療效尚不明確[22]。多項研究表明，iNO僅可作為早產(chǎn)兒重度PPHN的搶救性治療手段，特別是早產(chǎn)兒對iNO的反應(yīng)似乎隨著胎齡的增加而顯著提高[23-25]。iNO并不能降低RDS死亡率，當RDS患兒合并PPHN時，多為患兒肺臟發(fā)育不成熟所致，而非血管因素[26]。當FiO2>0.65，超聲心動圖診斷PPHN且BW>750 g時，iNO技術(shù)對超早產(chǎn)兒RDS治療存在正性作用[27]。

綜上所述，本研究證實了機械通氣聯(lián)合iNO治療PPHN與常規(guī)機械通氣治療相比，可以更迅速地改善PPHN患兒的呼吸功能，顯著降低肺動脈壓力，減少機械通氣時間、氧療時間和住院時間，提高患兒的生存率及遠期預(yù)后，減輕社會和家庭負擔，具有相當?shù)呐R床研究和應(yīng)用價值。