王子民，張青霞，閆素英，吳慧珍，褚燕琦，劉佳明

0 引言

“沒有全民的健康，就沒有全民的小康”，用藥安全在疾病治療中的作用不言而喻，而用藥錯誤(Medication error,ME)正是用藥安全的一個重要組成部分。我國《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》 將ME定義為“藥物在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當”。INRUD中國中心組臨床安全用藥組建立的臨床用藥安全監(jiān)測網自2012年9月開始運行，2015年8月對ME報表進行新版本的升級，我院作為監(jiān)測網醫(yī)院，可以通過監(jiān)查員查看本院上報的ME報告?，F收集2016-2017年報告的ME案例并進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文數據資料來源于INRUD臨床安全用藥監(jiān)測網，調取監(jiān)測網2016-2017年我院接收的全部ME報告。

1.2 方法 提取《INRUD中國中心組臨床安全用藥組用藥錯誤報告表(新版)》 中所列項目數據，進行回顧性統(tǒng)計分析。新版的ME報告表中包括患者性別、錯誤藥品、錯誤級別、錯誤內容、引發(fā)因素、引發(fā)人員等20余項內容。其中，錯誤內容涵蓋品種、用法、用量、相互作用和其他，共5大類20小類;引發(fā)因素涵蓋處方因素、藥品因素、環(huán)境因素、人員因素和其他，共5大類19小類;引發(fā)錯誤的人員涵蓋醫(yī)生、護士、藥師、患者及家屬，共4大類17個職位。

2 結果

2.1 整體情況 2016年1月1日至2017年12月31日合格ME報告共1 362份。其中，涉及西藥ME報告732例(占53.74%)，中成藥ME報告403例(占29.59%)，中草藥ME報告227例(占16.67%)。1 362份報告中，男835例(占61.31%)，女527例(占38.69%)。年齡12 d～95歲，其中0～6個月的嬰兒1例(占0.07%)，為出生12 d的嬰兒;6個月～2歲的幼兒患者3例(占0.22%)，分別為出生11個月、出生11個月20 d及1歲的患者;2～17歲24例(占1.76%);18～40歲181例(占13.29%);41～65歲673例(占49.41%);大于65歲的患者共481例(占35.32%)。

2.2 ME分級 1 362例ME的分級情況：根據《中國用藥錯誤管理專家共識》[1]，錯誤級別依據患者機體受損害程度分為4層9級(A～I級)。未收到第1層(A級)錯誤隱患報告。第1層(A級)和第2層(B～D級)又稱為接近錯誤事件(Near miss)，這部分差錯未給患者帶來傷害或需要監(jiān)測差錯的后果，均在藥師的及時干預下避免錯誤進一步升級，合計比例達到98.83%(B級1 183例，占86.86%；C級131例，占9.62%;D級32例，占2.35%)。第3層(E～H級)的ME 16例，僅占1.17% (E級11例，占0.81%;F級4例，占0.29%;H級1例；占0.07%)，這部分ME對患者造成一定傷害。未收到第4層(I級)死亡報告。

2.3 ME的錯誤環(huán)節(jié)及類型 1 362例ME中，用藥錯誤環(huán)節(jié)主要出現在處方(醫(yī)囑)開具與傳遞環(huán)節(jié)，占85.31%(1 162例次)，其次是藥品調劑與分發(fā)環(huán)節(jié)，占10.21%(139例次)，兩個環(huán)節(jié)合計共占95.53%(1 301例次)。用藥錯誤類型位列前3位分別為:處方(醫(yī)囑)錯誤類型、調劑錯誤類型、處方(醫(yī)囑)傳遞錯誤類型，分別占82.45%(1 123例次)、9.99%(136例次)、2.86%(39例次)。見表1。

表1 我院2016-2017年ME錯誤環(huán)節(jié)及類型

2.4 ME的錯誤內容及引發(fā)ME的人員 我院2016-2017年ME內容及引發(fā)人員分析，結果見表2。1 362例ME案例中發(fā)生1 414條用藥錯誤內容，個別案例出現2條及以上的錯誤內容。20項用藥錯誤內容均有涉及，位列前3位為用量錯誤、給藥頻次錯誤、重復給藥錯誤，分別占32.18%(455例)、13.15%(186例)、7.00%(99例)。用量錯誤為主要錯誤內容,可能與此類錯誤最易于被藥師發(fā)現相關。

ME的引發(fā)人員以醫(yī)師為主，占88.75%(1 255例);藥師次之，占8.63%(122例);護士引發(fā)錯誤占1.49%(21例);患者及家屬引發(fā)錯誤占0.99%(14例);廠家引發(fā)錯誤占0.14%(2例)。

表2 我院2016-2017年ME內容及引發(fā)人員(例)

2.5 ME的引發(fā)因素 ME按引發(fā)因素統(tǒng)計結果見表3。1 362例ME案例共有1 576條誘發(fā)因素，單因素引發(fā)者1 173例，2個因素引發(fā)者165例，3個因素引發(fā)者23例，4個因素引發(fā)者1例。我院人員因素合計占83.44%，經驗和研究都表明，人因失誤難以避免[2]。其中，知識欠缺占42.58%，疲勞占14.40%，技術不熟練占13.45%，培訓不足占13.01%。其次是環(huán)境因素占6.66%，主要體現在環(huán)境欠佳方面，占4.57%。另外，藥品因素占5.20%，以LASA藥品因素為主，即藥名相似、外觀相似、拼音相似共占4.89%。處方因素和其他因素占比較低。引起ME的前10位藥品見表4。

3 討論

世界衛(wèi)生組織的研究表明，ME在醫(yī)療錯誤中所占比例高達20%，是威脅患者安全的最重要因素[3]。無論從人的自然及社會屬性還是從醫(yī)療系統(tǒng)的高風險特性來看，用藥錯誤都是無法徹底根除的，其發(fā)生并不是一種意外，而是由潛在的危險因素導致，是可以預防和控制的[4-6]。

表3 我院2016-2017年ME引發(fā)因素

表4 我院2016-2017年引起 ME的前 10位藥品

本研究顯示，ME中絕大多數為第2層級錯誤，占98.83%。這與李曉玲等[7]和王雅葳等[8]的研究結果相似。其中西藥ME報告占53.74%，中成藥ME報告占29.59%，中草藥ME報告占16.67%，在引起ME的前10位藥品中，中成藥和中草藥共占5位，提示中成藥及中草藥引發(fā)的ME同樣不容忽視。在患者的年齡方面，Kunac等[9]基于新西蘭藥物警戒數據庫數據的研究結果顯示，62.5%的ME發(fā)生于年齡≥65歲的老年患者，而本研究中ME發(fā)生在41～65歲者占49.41%，>65歲的老年患者占35.32%，提示醫(yī)務工作者除了應該重視老年人臨床用藥的安全性外，對于41～65歲的中年人也應給予同等關注。

本研究顯示，發(fā)生ME的環(huán)節(jié)主要為處方(醫(yī)囑)開具與傳遞，占85.32%，ME的主要類型為處方(醫(yī)囑)錯誤，占82.45%。引發(fā)ME的人員主要是醫(yī)師，占88.75%。錯誤內容位列前3位的分別為:用量錯誤、給藥頻次錯誤、重復給藥錯誤，分別占32.18%、13.15%、7.00%。我國ME定義中包含了不合理用藥的內容，而藥師作為ME上報的絕對主力，其主要職責就包括對處方和醫(yī)囑的審核工作，所以造成ME在處方(醫(yī)囑)環(huán)節(jié)占比較高，除了客觀存在的因素外，這與藥師的工作性質有直接關系。需要重點指出的是，處方環(huán)節(jié)ME涉及處方和醫(yī)囑，是最易引起患者傷害的一類ME[10]?！短幏江h(huán)節(jié)ME防范指導原則》[11]中數據顯示:2016年全國上報ME共6 624例，處方環(huán)節(jié)ME為3 743例，占56.5%，顯然，我院處方環(huán)節(jié)的ME更為嚴重。有研究顯示，處方環(huán)節(jié)ME相比其他環(huán)節(jié)更易被攔截[12]。我院自主研發(fā)了處方/醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)，利用信息化手段防范ME，成果顯著，其合理用藥審核智庫中共計規(guī)則8萬余條，實現了對適應證、用法用量、給藥途徑等錯誤的攔截，數據統(tǒng)計:我院2017年使用前置審核系統(tǒng)后，系統(tǒng)中修改前處方合格率93.94%，修改后為99.93%[13]，極大地減少ME發(fā)生，也避免了ME升級。但由于ME自愿上報的原則，造成數據量不穩(wěn)定，ME上報總體數據無法體現前置審核系統(tǒng)的價值。

本研究顯示，ME的引發(fā)因素主要是人員因素，其中知識欠缺占42.58%。因此，加強業(yè)務學習規(guī)范化培訓，定期進行崗位技術練兵，對產生ME的高危藥品、高頻藥品進行風險警示公告等措施是防范因知識欠缺導致ME的有效方法。

本研究發(fā)現,我院對于反復引發(fā)ME的藥品未進行有效的、持續(xù)的干預改進，例如引發(fā)ME的前10位藥物中，吳茱萸20例均是用量錯誤、表柔比星19例均是溶媒錯誤等。此類錯誤反復出現，錯誤內容單一，我院已采取對重點科室開展有針對性的培訓宣教，同時制定了嚴格的持續(xù)改進績效指標，有效避免了同樣錯誤的反復發(fā)生。

國家衛(wèi)計委于2012年建立了全國臨床安全用藥監(jiān)測網，接收各級醫(yī)療機構的ME報告，目前，ME報告監(jiān)測平臺逐漸趨于穩(wěn)定。我們應以此為契機，配備充足人力資源，加強崗位勝任力培訓，提供必要的工作空間和自動化/信息化設備，探索適合醫(yī)院的監(jiān)管模式，制訂相應的防范措施，不斷提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。