高瑜 馬艷梅

EBN（evidence-based medicine）教學法就是循證護理教學法，它是以循證護理為基礎的，帶教老師指導學生運用循證的方法獲得最優(yōu)的科研結論以此為證據采取護理措施的一種新型教學方法，區(qū)別于傳統(tǒng)經驗式教學方法，EBN 教學法側重于帶教老師在教學過程中啟發(fā)學生主動發(fā)現問題，運用查詢文獻方法，獲得科學、專業(yè)的研究結果，并以此為依據實施對患者實施最佳的護理[1]。心內科是患者多，病情較危重的科室，要求護理人員對患者病情變化能夠及時發(fā)現并采取救治，護士需要培養(yǎng)扎實的理論基礎和學習能力[2]。我們探討EBN 教學法在心內科護理學生教學中對提高教學質量，提高學生學習成績和學習能力所起的作用。本研究對2016 年3 月—2018 年10 月將EBN 教學法應用于心內科臨床教學中，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016 年3 月—2018 年10 月在心內科臨床實習的大專以上學歷的護理學生104 名，由于護理部每月分配實習同學數目相同，所以實驗組和對照組實習同學人數均等，其中單月實習同學設為實驗組有52 名，采用EBN 教學法。雙月實習同學設為對照組有52 名，采用常規(guī)的教學方法。兩組護理學生學歷均為大專以上，學生平均年齡為（23.0±1.2）歲。學歷和在校學習成績等一般資料差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

對照組52 名護理同學采用常規(guī)的教學方法，以帶教老師講授學生接收為主的模式，即安排每周兩次小講課，帶教老師講解心內科常見疾病的臨床表現，治療要點、護理要點，傳授工作經驗和對于特殊病情變化常規(guī)的處理方法。護理技術操作以臨床示教等形式進行。實驗組采用EBN 教學法，根據心內科常見疾病分為4 個疾病模塊，即心律失常、心力衰竭、冠心病、高血壓模塊。帶教老師指導學生每個疾病模塊選取一個典型病例，按照EBN 教學法的7 大步驟實施教學[3]。

1.2.1 EBN 教學法介紹和確定病例 實習學生到科室后帶教老師介紹什么是EBN，它和傳統(tǒng)護理模式區(qū)別和EBN 教學法主要步驟和過程要求。同時給學生分組，2 個同學為一組，找到心內科常見4 個疾病的典型病例，即心律失常、心力衰竭、冠心病、高血壓。要求學生查教材和文獻學習4 種疾病的相關知識，根據病例有針對性的找到病因、臨床表現、陽性體征及化驗結果、治療要點、用藥等知識點。

1.2.2 病例中尋找問題 帶教老師啟發(fā)學生在每個病例中尋找書本上沒有的，患者存在且需要幫助解決的問題，鼓勵學生一個病例提出3 個問題。帶教老師收集問題，先組織學生針對問題進行討論，集體將許多看似淺顯的問題轉換為確切的特定化、結構化的問題。例如：（1）為什么心力衰竭的患者常常夜間發(fā)作？夜間病情觀察需要注意什么？（2）心律失?；颊唛L時間使用胺碘酮就一定會出現靜脈炎嗎？該怎么預防呢？（3）為什么20 歲的年輕人血壓會那么高？（4）心功能Ⅳ級的患者大量排尿后出現乏力休克發(fā)生了什么？怎樣預防和及時發(fā)現？（5）為什么老年人患急性心肌梗死卻不疼呢？怎么才能避免延誤病情？

1.2.3 文獻循證 帶教老師啟發(fā)學生將精確地問題總結歸納關鍵詞，然后利用中午或者下班后時間登陸醫(yī)院文獻數據庫（萬方數據庫、中國知網、維普數據庫以及國外pubmed 等數據庫），搜索出相關文獻，認真閱讀，每個同學就每個問題均要查詢文獻，匯總查詢的論證。作為分析評價的依據[4]。

1.2.4 審慎評審 根據循證結論分為4 個等級：Ⅰ級論證強度的證據：來自設計嚴瑾的隨機化對照試驗（RCTs）。Ⅱ級論證強度的證據：來自非隨機化對照試驗（NRCTs）。Ⅲ級論證強度證據：來自設計較好的隊列和病例對照研究。Ⅳ級論證強度的證據：專家的意見和觀點及描述性研究等[5]。帶教老師與學生共同依據循證結論的分級，批判性評價所有研究結論的有效性和可操作性，最終得到一致性意見，采納作為下一步制定的護理措施。

1.2.5 制定循證護理計劃和護理措施 帶教老師和學生針對病例中提出的問題以文獻查詢的結論為依據，結合?？浦R和經驗，同時考慮患者個體差異及需求，制定出護理計劃。每個病例學生提出至少3 個護理問題，每個問題都需要根據循證結論制定出護理計劃和護理措施。學生在帶教老師的指導下，按照循證的護理措施給予患者實施護理，在護理過程中動態(tài)評估和記錄其效果，實施過程中如果又有新問題出現按照EBN 的步驟，繼續(xù)查找循證結論并指導護理工作。

1.3 評定方法及標準

1.3.1 考試成績 當月實習結束后帶教老師對兩組實習學生進行考核包括：心內科?？浦R，護理操作流程。考核題目設計成病例多選的形式，圍繞病情觀察要點，突發(fā)病情變化處理，使用藥物等臨床患者常見情況，重點考查學生的問題分析能力和解決問題能力。護理操作考核，學生根據病例提供的信息，評估患者后采取正確的護理操作。

1.3.2 EBN 實踐應用能力 實驗組和對照組同學科室實習前，帶教老師給予一個典型心內科病例，要求兩組同學在出科前按照護理模式完成病例書寫。相關知識可以書本查詢，也可以采用EBN 循證檢索文獻查詢。通過病例評分對比兩組同學EBN 實踐應用能力。

1.3.3 學生對臨床帶教的滿意度 對兩組同學發(fā)放臨床帶教滿意度調查問卷[6]，圍繞8 個方面調查，分別是：帶教是否有利于自學能力的培養(yǎng)；是否可提高文獻檢索能力；是否有利于提高科研能力；是否可促進評判性思維能力；是否可提高解決問題能力；是否可提高知識運用的能力；是否可以激發(fā)學習興趣；是否體現價值。每一項得分從0～10 分，學生根據實踐應用能力進步程度自行給分，0 分為“一點沒有”分數逐漸遞增，最高10 分為“非常有”，通過滿意度得分對比實習學生對自我學習能力提升方面是否認可，通過得分看出實習學生更喜歡哪種教學方法。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所有數據統(tǒng)計均使用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0 進行，其中計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考試成績比較

兩組同學出科考試包括理論知識和護理技術操作，護理技術操作為留置針穿刺，理論知識為心內科相關知識考試，滿分均為100 分，結果顯示實驗組同學成績明顯高于對照組，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 EBN 實踐應用能力比較

實驗組同學護理病例得分明顯高于對照組，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 學生對臨床帶教的滿意度比較

兩組實習同學對臨床帶教滿意度比較，分別從有利于自學能力的培養(yǎng)、提高文獻檢索能力、提高科研能力、促進評判性思維能力、提高解決問題能力、提高知識運用的能力、激發(fā)學習興趣7 個方面，實驗組學生滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。體現價值方面，實驗組雖高于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組學生考試成績比較（分，）

表1 兩組學生考試成績比較（分，）

表2 兩組學生EBN 實踐應用能力比較（分，）

表2 兩組學生EBN 實踐應用能力比較（分，）

3 討論

臨床實習是護理學生由學校理論學習階段進入到臨床實踐階段。學生離開學校老師講授式教學模式，但仍需要掌握臨床患者的?？浦R和護理知識，這就需要有一種能夠提高學生自主學習能力、文獻檢索能力和知識運用能力的一種高效的教學方法。EBN 教學法它是一種最新出現的、高效的、終身學習的臨床教育模式，通過研究發(fā)現EBN 教學法區(qū)別于傳統(tǒng)的以帶教老師示范講授為主的方法，它側重于帶教老師在教學過程中啟發(fā)學生主動發(fā)現問題，運用查詢文獻方法，獲得科學、專業(yè)的研究結果，并以此為依據實施對患者實施最佳的護理[7]。討論其優(yōu)點如下：

（1）EBN 教學法有利于激發(fā)學生的學習興趣。在臨床實踐中，帶教老師采用EBN 教學法引導學生，學生們把被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，把模仿學習變?yōu)閯?chuàng)造學習[8]。學生們的學習興趣被極大激發(fā)出來，學生們在循證的過程中，主動去思考，提高了自學能力，學習效率也極大提高。同時學生文獻檢索能力和科研的能力得到極大提高，通過檢索文獻，學生熟練掌握檢索關鍵詞的歸納，學會使用同義詞增加論文范圍。同時對于統(tǒng)計工具的使用和統(tǒng)計分析的方法也有了深入了解，提高了科研能力，為以后發(fā)表護理論文打下基礎。檢索出的論文分析結果相差審慎評審的環(huán)節(jié)中學生依據循證結論的分級，批判性評價所有研究結論的有效性和可操作性來選出可信度高的文獻結論，這樣極大提高學生評判性思維的能力[9]。通過EBN 教學法極大提高了學生解決問題能力和知識運用的能力，學生的價值感得到提升。

（2）EBN 教學法有利于學生更快適應臨床工作。提高護理質量護士給予患者全方位整體護理，除了心臟疾病還包括其他合并疾病以及患者心理問題、家庭影響、遵醫(yī)主動性等方面管理，面對很多復雜的問題傳統(tǒng)經驗護理措施已經不能滿足患者需求。臨床護士需要通過循證找到科學方法解決患者問題，循證已經是當代護士必須具備的一項技能。EBN 教學法在護理學生走向臨床前教會他們掌握循證護理的方法，實習結束后更快適應臨床工作，運用科學的手段對患者實施最佳的護理。

（3）EBN 教學法有利于提高帶教老師的綜合素質和教學水平。在心內科臨床實習中采用EBN教學法對帶教老師提出了更高要求，帶教老師從單純的傳播知識變?yōu)橹匾晫W生能力的培養(yǎng)，教會學生如何提高自學以及終身學習的能力。這就要求帶教老師在整個帶教過程中嚴格按照EBN 教學法的5 個步驟設計課程，在教學方法摸索和探索過程中，必須更新教育理念，將自己的教學經驗與其所獲得的最佳系統(tǒng)研究證據相結合，對證據進行批判性的分析與評價[10-11]。帶教老師需要對循證證據進行組織與分類，并運用評判性思維對現存的護理實踐尋找實證，從而保證高水平的教學質量[12]。

表3 學生對臨床帶教的滿意度比較（分，）

表3 學生對臨床帶教的滿意度比較（分，）