明朝戈 ，明立功 ，王自方 ，明立山 ，王新德 ，孟維娜 ，李洋洋

（1.河南省滑縣骨科醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456485；2.滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400）

掌骨頸骨折多發(fā)于青壯年，常為拳頭擊打硬物所致，主要見于體育活動(dòng)、工作中碰撞損傷及打架斗毆傷，多是第5 掌骨頸骨折伴有掌骨頭向掌側(cè)移位，斷端向背側(cè)成角，故又稱為“拳擊手骨折”[1]，約占手部骨折20%[2]。臨床上治療不當(dāng)，可引起手握力急劇下降，及小指的伸直活動(dòng)受限，其治療方法多種多樣[3-9]。2012 年 1 月 -2017 年 2 月，我院采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫行支撐固定與微型鋼板內(nèi)固定治療該類骨折42 例，并對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42 例，均為男性，年齡14～37 歲，平均20歲；左側(cè)1 例，右側(cè)41 例；受傷至手術(shù)時(shí)間0～4 d，平均2 d。受傷原因：拳擊傷38 例，跌倒致傷2 例，車禍傷2 例。所有患者均為閉合性新鮮骨折，骨折端伴有明顯成角、移位。22 例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫行支撐內(nèi)固定，稱為微創(chuàng)克氏針組；20 例采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定，稱為微型鋼板組。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)或肘管或尺管神經(jīng)阻滯麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾，患肢外展于側(cè)臺(tái)上。微創(chuàng)克氏針組：手術(shù)在C 型臂透視下進(jìn)行，術(shù)者一手握住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及環(huán)指，并將掌指關(guān)節(jié)屈曲至約90°，使掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)，以示指中節(jié)指骨基底部握住掌骨頭，沿中節(jié)指骨縱軸用力向背側(cè)推頂，同時(shí)另一手拇指從背側(cè)近端向掌側(cè)按壓，即可使骨折復(fù)位。此時(shí)，術(shù)者左手維持復(fù)位，右手用1.5 mm 克氏針由第5 掌骨近骨折端距骨折線10.0 mm 處水平穿入第4 掌骨干，并通過雙側(cè)骨皮質(zhì)固定。用直徑1.0～1.2 mm 克氏針，距骨折端2.0～3.0 mm 處平行于近折端的克氏針由第5 掌骨頸尺側(cè)向第4 掌骨進(jìn)行雙皮質(zhì)固定，然后再取相同的一枚克氏針，距第2 枚克氏針5.0 mm 左右同樣進(jìn)針，固定于第4 掌骨頸處，術(shù)后針尾留于皮外剪斷，無需外固定，術(shù)后第1 天即可進(jìn)行功能訓(xùn)練。

微型鋼板組：手術(shù)切口取第5 掌骨背尺側(cè)，依次切開皮膚、皮下，于小指伸肌腱尺側(cè)進(jìn)入，切開骨膜及部分關(guān)節(jié)囊，顯露第5 掌骨遠(yuǎn)端，直視下復(fù)位后用一枚克氏針臨時(shí)固定，于尺背側(cè)選擇合適的AO 微型鋼板（L 型或T 型）固定。遠(yuǎn)近端各用兩枚螺釘固定，注意不要穿過關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入關(guān)節(jié)，術(shù)后第3 天即開始功能訓(xùn)練。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)預(yù)防感染等治療?；颊呋贾[脹，在靜滴七葉皂苷鈉的同時(shí)配合口服中藥湯劑，方用桃紅四物湯加減，其中以術(shù)后口服四物湯補(bǔ)血和血，日一劑，分早晚兩次口服，以活氣行血、消腫鎮(zhèn)痛為法。由當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地組成，以補(bǔ)血而不滯血，和血而不傷血為特點(diǎn)，血虛者可用之以補(bǔ)血，血瘀者可用之以行血，為治療血病通用之方，多用于血行不暢的疾病，故費(fèi)伯雄曰“理血方以四物湯為主方，藥雖四味而并治三陰”。給予局部中藥紅花酒涂擦，1 日2 次以促進(jìn)腫脹消退。定期行患肢X 線檢查，當(dāng)X 線片出現(xiàn)連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊時(shí)，微創(chuàng)克氏針組中的克氏針可取出，而微型鋼板組鋼板需在術(shù)后6～12 個(gè)月取出。所有患者術(shù)后均在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后兩組均經(jīng)平均17 個(gè)月（8～54 個(gè)月）隨訪，微型鋼板組1 例發(fā)生內(nèi)固定失效，術(shù)后40 d 重新更換克氏針內(nèi)固定后愈合；1 例發(fā)生延遲愈合和術(shù)后功能障礙，待微型鋼板取出后好轉(zhuǎn)，未行特殊處理，余均達(dá)到骨性愈合。微創(chuàng)克氏針組1 例針尾處出現(xiàn)皮膚激惹癥狀，患者不適感明顯，2 例均有1 處針孔炎性滲出，均于內(nèi)固定取出后消失。骨折愈合時(shí)間為從手術(shù)開始至X 線顯示骨折端有連續(xù)性骨痂通過，局部無壓痛，無假關(guān)節(jié)活動(dòng)。微創(chuàng)克氏針組在手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、住院時(shí)間，以及術(shù)后療效方面均優(yōu)于微創(chuàng)鋼板組，P＜0.05，在骨折愈合時(shí)間方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。根據(jù)術(shù)后手指關(guān)節(jié)功能TAM 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：微創(chuàng)克氏針組，優(yōu)13 例，良9 例，優(yōu)良率100%；微型鋼板組，優(yōu) 7 例，良 9 例，可 4 例，優(yōu)良率80%。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X 線片

圖2 術(shù)后正側(cè)位X 線片

圖3 術(shù)后功能

典型病例：患者1 男，30 歲，以拳擊致右手疼痛、活動(dòng)受限1 d 入院。X 線片示右手第5 掌骨頸骨折，骨折端成角移位。予閉合復(fù)位克氏針橫行支撐固定術(shù)，術(shù)后X 線片示骨折對(duì)位對(duì)線好。術(shù)后4 周患手功能恢復(fù)（圖1-3）。

患者2 男，17 歲，以拳擊致右手疼痛、活動(dòng)受限3 d 入院。X 線片示右手第5 掌骨頸骨折，骨折端成角移位。予切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X 線片示骨折對(duì)位對(duì)線好。術(shù)后16 周患手功能恢復(fù)（圖4-8）。

圖4 術(shù)前正側(cè)位X 線片

圖5、6 術(shù)后正側(cè)位X 線片

圖7、8 術(shù)后功能

3 討論

第5 掌骨頸骨折的治療同手部其他骨折治療一樣，其治療原則是解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，和早期功能訓(xùn)練，其目的是恢復(fù)良好的手功能。對(duì)于穩(wěn)定的背側(cè)成角小于30°的骨折，多采用石膏托外固定進(jìn)行非手術(shù)治療。而對(duì)于成角畸形嚴(yán)重、移位明顯、粉碎的不穩(wěn)定性骨折，臨床上常采用手術(shù)治療[2-9]。應(yīng)用微型外固定支架治療，因遠(yuǎn)端距掌指關(guān)節(jié)較近，手術(shù)可能會(huì)損傷掌指關(guān)節(jié)囊，造成手部活動(dòng)受限[3]。勞杰等[4]采用AO 微型鋼板對(duì)32 例進(jìn)行治療，術(shù)后14 例獲得80°以上的掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。而Manueddu 和Della[10]認(rèn)為，掌骨頸骨折的骨折線位于掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)附近，鋼板固定必然破壞關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，并能引起肌腱和關(guān)節(jié)韌帶的粘連而造成關(guān)節(jié)僵直。本組1 例術(shù)后40 d 出現(xiàn)內(nèi)固定失效，這與未達(dá)到可靠的固定有關(guān)，重新采用克氏針支撐固定后愈合。另外，這種操作過程勢(shì)必會(huì)引起骨折端血運(yùn)障礙，有礙于骨折愈合，本組1 例發(fā)生延遲愈合，于術(shù)后8 個(gè)月才達(dá)到骨性愈合。切開復(fù)位創(chuàng)傷大，尤其是第5 掌骨頸骨折處，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)也會(huì)有一定的影響，這也是本組優(yōu)良率低于微創(chuàng)克氏針組的原因之一。

由于創(chuàng)傷小、固定確切、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)低等優(yōu)勢(shì)，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定已成為臨床上常用的方法。閉合復(fù)位克氏針固定包括順行、逆行的髓內(nèi)固定，橫行支撐固定（以相鄰的掌骨為支撐，起到類似內(nèi)支架的橫行支撐固定）等。逆行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定其進(jìn)針點(diǎn)在第5 掌骨頸尺背側(cè)，這種操作往往需穿入關(guān)節(jié)，損傷關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊或伸肌腱腱帽等軟組織，易造成關(guān)節(jié)粘連，不利于掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]；順行髓內(nèi)針可避免上述弊端，其進(jìn)針點(diǎn)位于遠(yuǎn)端骨折端的第5 掌骨基底部尺背側(cè)，但仍存在固定不牢之慮，且有尺神經(jīng)手背支損傷的可能，操作也較復(fù)雜[2]。采用閉合復(fù)位克氏針橫行支撐固定，臨床上可克服上述缺點(diǎn)，該方法與單臂外固定支架原理相似，將橫行的克氏針穿插在第4 掌骨內(nèi)，從而使第5 掌骨與正常的第4掌骨連接一體，起到支撐固定作用。另外通過手掌部韌帶及關(guān)節(jié)囊的作用，使該固定更牢固，可有效防止骨折短縮、旋轉(zhuǎn)及移位。

本組22 例采用此方法均獲得了良好的效果，本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)操作簡(jiǎn)便，局麻下（肘管或尺管神經(jīng)阻滯）即可進(jìn)行，于門診即可行內(nèi)固定取出；⑵學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)時(shí)間短，通過本組可以看出，手術(shù)時(shí)間均在10～20 min 內(nèi)，無需特殊的設(shè)備和技術(shù)，臨床醫(yī)生易于掌握；⑶固定確切，可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，微創(chuàng)克氏針組術(shù)后無需外固定，術(shù)后即可活動(dòng)，而順行髓內(nèi)針雖然術(shù)后外固定兩周后才可進(jìn)行訓(xùn)練，但卻不影響術(shù)后功能良好的恢復(fù)；⑷對(duì)骨折端干擾小，不影響骨折端的血運(yùn)，有利于骨折的愈合，同時(shí)也不會(huì)影響韌帶、關(guān)節(jié)囊，術(shù)后恢復(fù)快；⑸治療費(fèi)用低，不留瘢痕，患者易接受，同時(shí)也避免了切開固定遺留瘢痕的弊端，有利于美觀。而對(duì)于克氏針針尾外露引起的皮膚激惹，導(dǎo)致生活不便這一弊端有待進(jìn)一步完善。另外術(shù)中X 線照射也是本方法的另一不足，這也是閉合復(fù)位固定中所特有的，如何降低X線的照射同樣也需進(jìn)一步改進(jìn)。