馮厚海,倪國(guó)驊,衛(wèi)闊
(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988 醫(yī)院焦作院區(qū) 骨一科,河南 焦作 454000)
重建末節(jié)血液循環(huán)是提高末節(jié)手指離斷傷再植成活率的關(guān)鍵因素[1]。由于末節(jié)離斷傷手指血管直徑小,常規(guī)吻合困難,術(shù)后吻合血管血栓形成幾率大,持續(xù)痙攣致血流不暢繼發(fā)血栓等,都會(huì)影響斷指再植的成活率,所以術(shù)前充分評(píng)估患者的再植適應(yīng)證顯得至關(guān)重要[2]。目前,對(duì)于末節(jié)手指離斷傷分型方法主要為Yamano 分型和Tamai 分型。本研究對(duì)2016 年1 月-2019 年1 月我院收治的末節(jié)斷指再植96 例患者的臨床資料進(jìn)行分析研究,探討比較不同分型末節(jié)斷指再植的成活率,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取96 例(100 指)末節(jié)斷指患者,其中男50例,女 46 例;年齡 18~65 歲,平均(39.8±7.2)歲。損傷病因:電鋸傷32 例,刀切割傷23 例,擠壓傷24例,繩索絞傷17 例。病程1~2 周,末節(jié)斷指缺血時(shí)間30 min~17 h。根據(jù)斷指Yamano 分型:YamanoⅠ型16 指,離斷位置為指動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端;YamanoⅡ型25指,離斷位置為指動(dòng)脈弓至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié);YamanoⅢ型59 指,離斷位置為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨遠(yuǎn)1/3處。根據(jù)斷指 Tamai 分型,TamaiⅠ型 46 指,TamaiⅡ型54 指。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選患者知情同意,并簽訂知情同意書(shū)。
首先采用無(wú)菌生理鹽水對(duì)離斷指體創(chuàng)面進(jìn)行清洗,油污污染較重的創(chuàng)面,用無(wú)菌肥皂水刷洗,去除挫傷較重的壞死軟組織及異物,將離斷指體浸泡在0.2%的新吉爾滅消毒液中15 min,然后用生理鹽水、雙氧水沖洗干凈。麻醉方式選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。將傷肢平放于手術(shù)臺(tái)上,首先在顯微鏡下再次對(duì)離斷手指遠(yuǎn)近斷面進(jìn)行徹底清創(chuàng),找到并標(biāo)記可供吻接的血管(包括動(dòng)脈、靜脈)及神經(jīng)。然后酌情對(duì)斷端骨質(zhì)進(jìn)行短縮,復(fù)位骨折,采用交叉克氏針或貫穿克氏針固定離斷指骨。在顯微鏡下找到標(biāo)記的靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng),依次端端吻接,仔細(xì)檢查后關(guān)閉傷口,無(wú)菌紗布松緊適度包扎斷指,并且暴露斷指遠(yuǎn)端,便于觀察患指的血液循環(huán)。術(shù)后給予抗感染、抗血小板聚集、抗痙攣、擴(kuò)血管等藥物治療,局部烤燈照射,保持手指溫度25℃左右,術(shù)后2 周拆線。術(shù)后1 周再植指體紅潤(rùn)、溫暖,判定為指體成活。術(shù)后進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料表示為n(%),兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。
YamanoⅠ型斷指16 指,成活14 指,再植成活率為 87.5%;YamanoⅡ型斷指 25 指,成活 23 指,再植成活率為92.0%;YamanoⅢ型斷指59 指,成活57指,再植成活率為94.9%。不同Yamano 分型斷指再植成活率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。TamaiⅠ型斷指46 指,成活29 指,再植成活率為63.0%;TamaiⅡ型斷指 54 指,成活 39 指,再植成活率為72.2%。不同Tamai 分型斷指再植成活率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。
表1 兩種分型末節(jié)斷指再植成活率比較(指,%)
典型病例:患者 男,26 歲,切割致傷,TamaiⅠ型/YamanoⅠ型,術(shù)前患者斷指殘端呈完全離斷狀,血管暴露,再植術(shù)后,斷端吻合良好,術(shù)后20 d,指體紅潤(rùn)、溫暖,斷指成活(圖1-3)。
圖1 術(shù)前
圖2 術(shù)后
圖3 術(shù)后20 d
在手功能中末節(jié)手指起到非常重要的作用,而末節(jié)手指離斷傷多發(fā)于青壯年群體[3]。該群體患者對(duì)完整手功能的需求更加迫切,因此,末節(jié)手指離斷傷再植恢復(fù)其功能具有重要的臨床意義[4]。Tamai 分型是臨床上常用的遠(yuǎn)端指骨截指分類標(biāo)準(zhǔn),主要分為兩個(gè)解剖區(qū)域,而Yamano 分型區(qū)域更加精細(xì)[5]。
本研究選取96 例100 指病例,分別進(jìn)行Yamano 分型與Tamai 分型,術(shù)后比較兩種分型方式患指的再植成活率。結(jié)果顯示,不同Yamano 分型再植成活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。YamanoⅠ型、YamanoⅡ型斷指再植成活率分別為87.5%、92.0%,而YamanoⅢ型斷指成活率為94.9%,表明斷指損傷的嚴(yán)重程度也是影響再植成活率的重要因素。可能由于試驗(yàn)樣本量較少的原因,試驗(yàn)結(jié)果顯示,不同Tamai 分型再植成活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但TamaiⅡ型斷指再植成活率較高,研究結(jié)果也顯示出不同分型方式對(duì)再植成活率存在差異。
在斷指再植手術(shù)過(guò)程中,尋找可供吻合的血管,重建末節(jié)斷指的血液循環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。根據(jù)患者的實(shí)際情況可選擇以下手術(shù)方式重建血運(yùn):⑴動(dòng)脈靜脈化;⑵顯微鏡下常規(guī)吻合靜脈與動(dòng)脈;⑶僅吻合動(dòng)脈血管[7]。吻合血管時(shí),首選動(dòng)脈血管吻合,遠(yuǎn)端指骨底部動(dòng)脈直徑0.4~0.6 mm,末端分支動(dòng)脈直徑0.3~0.6 mm[8]。一般情況下,指腹遠(yuǎn)端中央靜脈吻合術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)較簡(jiǎn)易[9];但對(duì)于TamaiⅡ型,由于血管直徑較粗,位置明顯,在出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的情況下,應(yīng)首先選擇靜脈移植,尤其是YamanoⅡ型、YamanoⅢ型,動(dòng)脈血管內(nèi)膜損害較重,癥狀表現(xiàn)在血腫或血管撕裂,手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)予以切除,并且移植適宜靜脈修補(bǔ)損傷,可以選擇前臂掌腕側(cè)靜脈[10-11]。
靜脈血管重建可以明顯提高末節(jié)斷指的再植成活率,但是靜脈吻合應(yīng)當(dāng)在動(dòng)脈吻合后選擇,由于末節(jié)離斷指體靜脈位置不定,血管數(shù)量較少,管腔細(xì)小,手術(shù)要求較高[12-13]。因此,對(duì)于末節(jié)斷指再植手術(shù),靜脈血管重建復(fù)雜且困難。多數(shù)情況下,由于血管壁較薄,不能進(jìn)行吻合,在TamaiⅠ型術(shù)中,手術(shù)醫(yī)師可沿掌側(cè)髓內(nèi)尋找皮下靜脈,唯較大的皮下靜脈是恢復(fù)靜脈循環(huán)的較佳選擇。
綜上所述,斷指離斷位置是影響再植成活率的關(guān)鍵因素,對(duì)斷指進(jìn)行Yamano 分型更有助于評(píng)估斷指再植預(yù)后。