馮厚海，倪國(guó)驊，衛(wèi)闊

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988 醫(yī)院焦作院區(qū) 骨一科，河南 焦作 454000）

重建末節(jié)血液循環(huán)是提高末節(jié)手指離斷傷再植成活率的關(guān)鍵因素[1]。由于末節(jié)離斷傷手指血管直徑小，常規(guī)吻合困難，術(shù)后吻合血管血栓形成幾率大，持續(xù)痙攣致血流不暢繼發(fā)血栓等，都會(huì)影響斷指再植的成活率，所以術(shù)前充分評(píng)估患者的再植適應(yīng)證顯得至關(guān)重要[2]。目前，對(duì)于末節(jié)手指離斷傷分型方法主要為Yamano 分型和Tamai 分型。本研究對(duì)2016 年1 月-2019 年1 月我院收治的末節(jié)斷指再植96 例患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，探討比較不同分型末節(jié)斷指再植的成活率，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取96 例（100 指）末節(jié)斷指患者，其中男50例，女 46 例；年齡 18～65 歲，平均（39.8±7.2）歲。損傷病因：電鋸傷32 例，刀切割傷23 例，擠壓傷24例，繩索絞傷17 例。病程1～2 周，末節(jié)斷指缺血時(shí)間30 min～17 h。根據(jù)斷指Yamano 分型：YamanoⅠ型16 指，離斷位置為指動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端；YamanoⅡ型25指，離斷位置為指動(dòng)脈弓至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)；YamanoⅢ型59 指，離斷位置為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨遠(yuǎn)1/3處。根據(jù)斷指 Tamai 分型，TamaiⅠ型 46 指，TamaiⅡ型54 指。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

首先采用無(wú)菌生理鹽水對(duì)離斷指體創(chuàng)面進(jìn)行清洗，油污污染較重的創(chuàng)面，用無(wú)菌肥皂水刷洗，去除挫傷較重的壞死軟組織及異物，將離斷指體浸泡在0.2%的新吉爾滅消毒液中15 min，然后用生理鹽水、雙氧水沖洗干凈。麻醉方式選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。將傷肢平放于手術(shù)臺(tái)上，首先在顯微鏡下再次對(duì)離斷手指遠(yuǎn)近斷面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，找到并標(biāo)記可供吻接的血管（包括動(dòng)脈、靜脈）及神經(jīng)。然后酌情對(duì)斷端骨質(zhì)進(jìn)行短縮，復(fù)位骨折，采用交叉克氏針或貫穿克氏針固定離斷指骨。在顯微鏡下找到標(biāo)記的靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)，依次端端吻接，仔細(xì)檢查后關(guān)閉傷口，無(wú)菌紗布松緊適度包扎斷指，并且暴露斷指遠(yuǎn)端，便于觀察患指的血液循環(huán)。術(shù)后給予抗感染、抗血小板聚集、抗痙攣、擴(kuò)血管等藥物治療，局部烤燈照射，保持手指溫度25℃左右，術(shù)后2 周拆線。術(shù)后1 周再植指體紅潤(rùn)、溫暖，判定為指體成活。術(shù)后進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

YamanoⅠ型斷指16 指，成活14 指，再植成活率為 87.5%；YamanoⅡ型斷指 25 指，成活 23 指，再植成活率為92.0%；YamanoⅢ型斷指59 指，成活57指，再植成活率為94.9%。不同Yamano 分型斷指再植成活率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。TamaiⅠ型斷指46 指，成活29 指，再植成活率為63.0%；TamaiⅡ型斷指 54 指，成活 39 指，再植成活率為72.2%。不同Tamai 分型斷指再植成活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩種分型末節(jié)斷指再植成活率比較（指,%）

典型病例：患者 男，26 歲，切割致傷，TamaiⅠ型/YamanoⅠ型，術(shù)前患者斷指殘端呈完全離斷狀，血管暴露，再植術(shù)后，斷端吻合良好，術(shù)后20 d，指體紅潤(rùn)、溫暖，斷指成活（圖1-3）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

圖3 術(shù)后20 d

3 討論

在手功能中末節(jié)手指起到非常重要的作用，而末節(jié)手指離斷傷多發(fā)于青壯年群體[3]。該群體患者對(duì)完整手功能的需求更加迫切，因此，末節(jié)手指離斷傷再植恢復(fù)其功能具有重要的臨床意義[4]。Tamai 分型是臨床上常用的遠(yuǎn)端指骨截指分類標(biāo)準(zhǔn)，主要分為兩個(gè)解剖區(qū)域，而Yamano 分型區(qū)域更加精細(xì)[5]。

本研究選取96 例100 指病例，分別進(jìn)行Yamano 分型與Tamai 分型，術(shù)后比較兩種分型方式患指的再植成活率。結(jié)果顯示，不同Yamano 分型再植成活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。YamanoⅠ型、YamanoⅡ型斷指再植成活率分別為87.5%、92.0%，而YamanoⅢ型斷指成活率為94.9%，表明斷指損傷的嚴(yán)重程度也是影響再植成活率的重要因素。可能由于試驗(yàn)樣本量較少的原因，試驗(yàn)結(jié)果顯示，不同Tamai 分型再植成活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TamaiⅡ型斷指再植成活率較高，研究結(jié)果也顯示出不同分型方式對(duì)再植成活率存在差異。

在斷指再植手術(shù)過(guò)程中，尋找可供吻合的血管，重建末節(jié)斷指的血液循環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。根據(jù)患者的實(shí)際情況可選擇以下手術(shù)方式重建血運(yùn)：⑴動(dòng)脈靜脈化；⑵顯微鏡下常規(guī)吻合靜脈與動(dòng)脈；⑶僅吻合動(dòng)脈血管[7]。吻合血管時(shí)，首選動(dòng)脈血管吻合，遠(yuǎn)端指骨底部動(dòng)脈直徑0.4～0.6 mm，末端分支動(dòng)脈直徑0.3～0.6 mm[8]。一般情況下，指腹遠(yuǎn)端中央靜脈吻合術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)較簡(jiǎn)易[9]；但對(duì)于TamaiⅡ型，由于血管直徑較粗，位置明顯，在出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的情況下，應(yīng)首先選擇靜脈移植，尤其是YamanoⅡ型、YamanoⅢ型，動(dòng)脈血管內(nèi)膜損害較重，癥狀表現(xiàn)在血腫或血管撕裂，手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)予以切除，并且移植適宜靜脈修補(bǔ)損傷，可以選擇前臂掌腕側(cè)靜脈[10-11]。

靜脈血管重建可以明顯提高末節(jié)斷指的再植成活率，但是靜脈吻合應(yīng)當(dāng)在動(dòng)脈吻合后選擇，由于末節(jié)離斷指體靜脈位置不定，血管數(shù)量較少，管腔細(xì)小，手術(shù)要求較高[12-13]。因此，對(duì)于末節(jié)斷指再植手術(shù)，靜脈血管重建復(fù)雜且困難。多數(shù)情況下，由于血管壁較薄，不能進(jìn)行吻合，在TamaiⅠ型術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師可沿掌側(cè)髓內(nèi)尋找皮下靜脈，唯較大的皮下靜脈是恢復(fù)靜脈循環(huán)的較佳選擇。

綜上所述，斷指離斷位置是影響再植成活率的關(guān)鍵因素，對(duì)斷指進(jìn)行Yamano 分型更有助于評(píng)估斷指再植預(yù)后。