陳 昕，李冬梅

(杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311121)

抑郁癥狀為癡呆患者常見(jiàn)的精神行為癥狀之一，主要表現(xiàn)為心境低落、意志活動(dòng)減退、社會(huì)交往能力下降等[1-3]，常與其他精神行為癥狀重疊出現(xiàn)。抑郁癥狀可引起癡呆患者認(rèn)知功能減退、生活自理能力下降，導(dǎo)致照護(hù)負(fù)擔(dān)加重，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。健康干預(yù)是變被動(dòng)治療為主動(dòng)管理，從社會(huì)、心理、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)的角度對(duì)個(gè)體及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面維護(hù)與保障服務(wù)[5-7]。音樂(lè)療法(music therapy，MT)是以個(gè)人、家庭、團(tuán)體或社區(qū)為服務(wù)對(duì)象，通過(guò)音樂(lè)及其聲音、節(jié)奏、旋律等元素，改善身體功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能和情感，提升精神健康和幸福感[8-9]，具有干預(yù)效果明顯、實(shí)施簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少、成本低、易于被患者接受的特點(diǎn)[10]。有研究[11]證明，音樂(lè)對(duì)大腦控制情緒的邊緣系統(tǒng)有興奮調(diào)節(jié)作用，可激發(fā)個(gè)體情感，改善心境，增加意志活動(dòng)，增強(qiáng)自信心與獨(dú)立感，且能夠促進(jìn)非語(yǔ)言交流，提升社會(huì)交往能力，對(duì)緩解癡呆患者的抑郁癥狀效果明顯[12]。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為癡呆患者健康干預(yù)及研究提供參考。

1 音樂(lè)療法干預(yù)癡呆患者抑郁癥狀的歷史沿革

20世紀(jì)初，音樂(lè)療法先驅(qū)者Eva Vescelius根據(jù)患者的不同癥狀提供使人興奮、舒緩或具有催眠作用的音樂(lè)。當(dāng)時(shí)雖沒(méi)有通過(guò)研究論證音樂(lè)療法的科學(xué)性和有效性，但為音樂(lè)療法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[13]。20世紀(jì)20年代，隨著唱片產(chǎn)業(yè)的興起，音樂(lè)作為改善患者睡眠、減輕手術(shù)患者恐懼的手段開(kāi)始在醫(yī)院里使用。20世紀(jì)70年代，聯(lián)合藝術(shù)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科，世界音樂(lè)治療聯(lián)合協(xié)會(huì)正式成立，音樂(lè)療法成為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科[14]。此階段音樂(lè)療法主要用于輔助鎮(zhèn)痛，緩解由于心理、社會(huì)因素導(dǎo)致的緊張、焦慮、抑郁情緒，部分還用于行為管理和認(rèn)知能力的訓(xùn)練。雖然此階段的音樂(lè)療法存在干預(yù)對(duì)象有限、形式單一、內(nèi)容不完善等局限性，但因其靈活性、可調(diào)節(jié)性等特點(diǎn)而得到大力推廣[15]。

為有效應(yīng)對(duì)人口老齡化，20世紀(jì)90年代，美國(guó)參議院聽(tīng)證會(huì)通過(guò)了“對(duì)老年人保健項(xiàng)目提供大力財(cái)政支持”的決議，音樂(lè)療法開(kāi)始應(yīng)用于癡呆患者，主要訓(xùn)練其認(rèn)知能力、生活自理能力，改善社會(huì)功能[9]。Ragneskog等[16]研究表明，為就餐的癡呆老人播放20世紀(jì)20至30年代的流行音樂(lè)，能夠增加患者的食物攝入量和改善其抑郁癥狀。但這一時(shí)期音樂(lè)療法對(duì)癡呆患者抑郁癥狀的干預(yù)尚處于萌芽階段，對(duì)音樂(lè)療法的干預(yù)效果研究也僅限于洗漱、穿衣、購(gòu)物等日常生活能力的評(píng)價(jià)。

21世紀(jì)，隨著老齡化、高齡化的進(jìn)一步加劇，癡呆患者日益增加，有學(xué)者建議將音樂(lè)療法作為癡呆患者抑郁癥狀的一線干預(yù)措施[17]。Janata[18]采用現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)式干預(yù)方法，選擇癡呆患者熟悉的音樂(lè)，鼓勵(lì)其即興發(fā)揮并回憶、表達(dá)對(duì)音樂(lè)的感受，癡呆患者的抑郁癥狀得到有效改善。Adrienne[19]的研究表明，家屬提供對(duì)癡呆患者有意義或具有代表性的生活事件、與干預(yù)者共同制定個(gè)性化的方案并參與音樂(lè)療法的整個(gè)過(guò)程，能夠使患者與家屬關(guān)系更加親密，有效緩解患者的抑郁癥狀，改善家屬因照護(hù)負(fù)擔(dān)所帶來(lái)的不良情緒，營(yíng)造良好的家庭氛圍。此階段的音樂(lè)療法在以人為本的基礎(chǔ)上向個(gè)體化、個(gè)性化的方向發(fā)展，干預(yù)形式也更加多樣化。

2 音樂(lè)療法對(duì)癡呆患者抑郁癥狀的干預(yù)形式

2.1 聆聽(tīng)討論法 聆聽(tīng)討論法是指患者選擇能夠表達(dá)自己內(nèi)心情感的音樂(lè)，或者干預(yù)者根據(jù)患者癥狀選擇適宜的音樂(lè)，共同聆聽(tīng)并就音樂(lè)所表達(dá)的內(nèi)容、情感、體驗(yàn)和回憶進(jìn)行討論和交流，是改善癡呆患者抑郁癥狀最常用的方法之一，較多應(yīng)用于團(tuán)體干預(yù)[20]。最初的聆聽(tīng)討論法只局限于被動(dòng)地“聆聽(tīng)”，之后，根據(jù)患者的輕重程度及出現(xiàn)的癥狀，發(fā)展出了支持、認(rèn)知行為、體驗(yàn)和潛意識(shí)等層次的干預(yù)[20]。對(duì)癡呆程度較重的患者，采用支持層次的干預(yù)，即共同分享喜愛(ài)的音樂(lè)，交流情緒或?qū)徝栏惺?，并不進(jìn)行深層次的討論；對(duì)于癡呆程度較輕的患者，采用認(rèn)知行為層次的干預(yù)，通過(guò)歌詞討論引導(dǎo)患者表達(dá)其思想、觀念、信念、價(jià)值觀、人生觀等，并進(jìn)行思考，干預(yù)者通過(guò)共情了解并探究患者深層心理需求和問(wèn)題；體驗(yàn)及潛意識(shí)層次的干預(yù)是通過(guò)發(fā)掘音樂(lè)與潛意識(shí)之間的關(guān)系，了解患者情感矛盾，對(duì)癡呆患者抑郁情緒更具有針對(duì)性[15]。

Ray等[21]和Chu等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，聆聽(tīng)討論法可有效緩解癡呆患者的抑郁癥狀，并且在干預(yù)結(jié)束兩周后繼續(xù)保持效果。Ashida[23]以懷舊音樂(lè)為主題(如家庭、愛(ài)好、旅行等)進(jìn)行聆聽(tīng)討論，癡呆患者的抑郁癥狀雖明顯減輕，但緩解的程度個(gè)體差異性較大。聆聽(tīng)討論法中干預(yù)者的作用較為關(guān)鍵，需在共情的基礎(chǔ)上營(yíng)造積極的氛圍，并需具備良好的引導(dǎo)技巧，能促進(jìn)癡呆患者的互動(dòng)與表達(dá)，能準(zhǔn)確判斷并分析其心理需求，如干預(yù)不當(dāng)則會(huì)出現(xiàn)差異較大的結(jié)果，甚至?xí)?duì)患者造成傷害。因此，聆聽(tīng)討論法需要干預(yù)者接受相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)。

2.2 音樂(lè)引導(dǎo)想象法 音樂(lè)引導(dǎo)想象法是美國(guó)音樂(lè)治療家Helen Bonny基于人本主義和超個(gè)人心理學(xué)理論創(chuàng)立，通過(guò)欣賞古典或民俗音樂(lè)，通過(guò)冥想來(lái)不斷完善自我意識(shí)，促進(jìn)自我發(fā)展。音樂(lè)引導(dǎo)想象法主要包括預(yù)備性會(huì)談、導(dǎo)入、音樂(lè)聆聽(tīng)和后期整合4個(gè)階段[20]。在干預(yù)過(guò)程中需依據(jù)患者不同生理、心理及社會(huì)文化背景情況選擇合適的音樂(lè)，在干預(yù)者引導(dǎo)下進(jìn)行。日本學(xué)者Fukui等[24]對(duì)6位女性癡呆患者進(jìn)行預(yù)備性會(huì)談，以表達(dá)情感和收集既往資料為主，根據(jù)會(huì)談結(jié)果選擇12首符合干預(yù)目的的民族傳統(tǒng)音樂(lè)，引導(dǎo)放松、聆聽(tīng)音樂(lè)并描繪開(kāi)放式的想象情境，之后回顧并探討聯(lián)想體驗(yàn)，研究結(jié)果表明，患者的生理反應(yīng)、血液流動(dòng)、抑郁癥狀的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Li等[25]的研究結(jié)果與其一致。

但也有研究[26]顯示，實(shí)施音樂(lè)引導(dǎo)想象法后癡呆患者的抑郁癥狀較干預(yù)前加重，通過(guò)后續(xù)訪談了解到有些患者對(duì)干預(yù)所選擇的音樂(lè)不感興趣，甚至引發(fā)負(fù)性情緒。由此可見(jiàn)，需依據(jù)患者的社會(huì)文化、癡呆輕重程度、情緒、宗教背景等選擇適宜的音樂(lè)。

2.3 體感振動(dòng)音樂(lè)療法 20世紀(jì)80年代初，挪威教育學(xué)家、醫(yī)學(xué)家Olav Skille博士首次提出體感振動(dòng)音樂(lè)療法(vibroacoustic therapy，VAT)，通過(guò)聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)接受并感知音樂(lè)的同時(shí)，使人體臟腑產(chǎn)生“和諧共振”，以達(dá)到身心治療的目的[27]?；颊咛稍谝魳?lè)治療床椅上，播放27～113 Hz的低頻正弦波純音樂(lè)，患者聆聽(tīng)并感受以達(dá)到干預(yù)的目的。此療法是在傳統(tǒng)聆聽(tīng)式音樂(lè)療法的基礎(chǔ)上，增加低頻音樂(lè)的振動(dòng)、強(qiáng)化人體音樂(lè)感知能力、發(fā)揮低頻音樂(lè)振動(dòng)的生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)身體的放松、情緒的舒緩。

日本學(xué)者牧野真理子認(rèn)為體感振動(dòng)音樂(lè)療法可有效減輕患者緊張及抵抗感，增加親和力，緩解抑郁[20]。Koike等[28]、Mercado等[29]均對(duì)15位癡呆患者進(jìn)行為期10 d、每天30 min的體感振動(dòng)音樂(lè)療法干預(yù)，患者的抑郁癥狀得到明顯改善。姜婧等[30]將電針療法與體感振動(dòng)音樂(lè)療法相結(jié)合，研制出音樂(lè)電療儀、音樂(lè)電針儀，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)電針療法的局限性，對(duì)于癡呆患者的抑郁癥狀有積極的干預(yù)效果。目前，國(guó)外對(duì)癡呆患者抑郁癥狀的體感音樂(lè)振動(dòng)療法干預(yù)的研究較為完善，我國(guó)尚處于探索階段。

3 音樂(lè)療法干預(yù)癡呆患者抑郁癥狀的效果研究

3.1 改善抑郁心境的效果 癡呆患者抑郁心境通常晨重暮輕，主要表現(xiàn)為情緒低落悲觀，自我評(píng)價(jià)降低，產(chǎn)生無(wú)用、無(wú)望、無(wú)助、無(wú)價(jià)值感，嚴(yán)重者出現(xiàn)罪惡或疑病妄想，甚至幻覺(jué)。音樂(lè)療法通過(guò)患者喜愛(ài)或熟悉的音樂(lè)重拾往事回憶，促進(jìn)與照護(hù)者的語(yǔ)言或非語(yǔ)言溝通交流，引發(fā)正性情感，建立和保持積極的思維方式[31]。Chu等[22]給予癡呆癥患者為期12周的音樂(lè)療法干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)早期即可有效改善患者心境，并可持續(xù)整個(gè)干預(yù)過(guò)程，對(duì)輕、中度癡呆患者效果尤其明顯。Janata[18]在每日不同時(shí)段為癡呆患者播放音樂(lè)，為期12周，并于上午和傍晚利用康內(nèi)爾癡呆抑郁量表(CSDD)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示患者的情緒及思維評(píng)分較干預(yù)前明顯改變。

但目前，癡呆患者抑郁心境評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)性、客觀性、科學(xué)性有待加強(qiáng)，音樂(lè)療法對(duì)癡呆癥患者抑郁心境的研究缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。Gómez Gallego等[32]對(duì)輕、中度癡呆患者進(jìn)行為期12周的結(jié)構(gòu)式團(tuán)體音樂(lè)療法干預(yù)，醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評(píng)估結(jié)果顯示癡呆患者者心境明顯改善，而神經(jīng)精神科問(wèn)卷(neuropsychiatric inventory，NPI)評(píng)估結(jié)果顯示，干預(yù)3周后，患者心境不再有明顯改善，原因可能是由于HADS是以患者為主進(jìn)行評(píng)估，關(guān)注的是癥狀嚴(yán)重程度；而NPI以照護(hù)者為主，重點(diǎn)是癥狀的發(fā)生頻率及強(qiáng)度，兩者評(píng)估的關(guān)注點(diǎn)及對(duì)象存在差異。

3.2 改善抑郁行為活動(dòng)的效果 癡呆患者抑郁行為活動(dòng)減退主要表現(xiàn)為行為緩慢、生活被動(dòng)、閉門(mén)獨(dú)居等，可發(fā)展為“抑郁性木僵”，嚴(yán)重者會(huì)伴有自殺行為，是癡呆患者最危險(xiǎn)的抑郁癥狀之一。聯(lián)合藥物療法為輕度癡呆患者提供每天60 min的音樂(lè)療法，癡呆患者行為活動(dòng)明顯增加，與唾液皮質(zhì)醇變化呈線性關(guān)系[33]。韓國(guó)學(xué)者Kyung[34]研究結(jié)果表明，音樂(lè)療法和微笑療法都可引起癡呆患者交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，音樂(lè)療法能更有效改善癡呆患者行為活動(dòng)。而Ceccato等[35]對(duì)癡呆患者進(jìn)行每周2次、每次45 min、為期12周的音樂(lè)療法干預(yù)，顯示患者的行為活動(dòng)無(wú)明顯改善，原因可能在于研究采用的是老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)缺乏針對(duì)性，且可能因干預(yù)對(duì)象教育水平低，量表的自評(píng)方式使患者無(wú)法正確理解評(píng)估內(nèi)容而影響測(cè)量結(jié)果。

3.3 改善社會(huì)交往能力的效果 音樂(lè)療法主要以團(tuán)體為主，在干預(yù)過(guò)程中患者與干預(yù)者、小組成員互動(dòng)交流，建立良好的人際關(guān)系，使其能夠充分表達(dá)自我、明晰自我，減輕抑郁情緒，提升自我認(rèn)同感及自我控制力，從而提高社會(huì)交往能力[36]。Grant[37]以健康生態(tài)模型為理論依據(jù)，開(kāi)展音樂(lè)療法可提升癡呆患者幸福感，改善抑郁狀態(tài)，提高社會(huì)交往能力。Werner等[38]研究表明，音樂(lè)療法在減輕癡呆患者悲觀情緒、緊張感，提高社會(huì)交往能力方面優(yōu)于娛樂(lè)療法。另有研究[17]顯示，音樂(lè)療法的短期干預(yù)不足以改善癡呆患者抑郁狀態(tài)所導(dǎo)致的社會(huì)交往能力下降，且目前尚缺乏音樂(lè)療法干預(yù)時(shí)間及頻率的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外，音樂(lè)療法對(duì)癡呆患者抑郁癥狀所致的社會(huì)交往能力下降的效果評(píng)價(jià)以質(zhì)性訪談為主，量性評(píng)價(jià)較少。

4 小結(jié)

音樂(lè)療法為語(yǔ)言功能受損的癡呆患者提供宣泄不良情緒的渠道，促使癡呆患者表達(dá)自我，促進(jìn)其心理適應(yīng)、情緒安定、抑郁緩解。以音樂(lè)為媒介促進(jìn)癡呆患者對(duì)外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)，可提高癡呆患者的適應(yīng)能力。通過(guò)對(duì)音樂(lè)的體驗(yàn)、認(rèn)知及交流，恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)并理解他人，可幫助癡呆患者調(diào)整自我，促進(jìn)情緒管理，完善個(gè)人性格。癡呆患者受到音樂(lè)的感染，可增加溝通交流，產(chǎn)生良好的社會(huì)關(guān)系及歸屬感，改善因?yàn)橐钟舭Y狀造成的社會(huì)交往能力減退。在今后的研究中，可驗(yàn)證音樂(lè)療法對(duì)癡呆患者抑郁癥狀干預(yù)的長(zhǎng)期效果，選擇合適的評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具，明確干預(yù)機(jī)制，豐富干預(yù)形式，擴(kuò)大干預(yù)范圍，在以人為本的基礎(chǔ)上進(jìn)行具有我國(guó)文化特征且符合癡呆患者興趣愛(ài)好的音樂(lè)療法探究。