張 蕾，鐘良軍，張鵬濤

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔科，浙江 杭州 310015)

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)發(fā)生以來，疫情迅速擴(kuò)散。2020年2月2日，國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱衛(wèi)健委)發(fā)布的“關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知”[1]中明確指出，兒童和孕產(chǎn)婦是COVID-19的易感人群。隨著疫情的進(jìn)展和病原學(xué)檢測工作的開展，報(bào)告的兒童感染病例數(shù)逐漸增多，并出現(xiàn)新生兒感染病例[2]，隨后疫情雖得到控制好轉(zhuǎn)，但復(fù)工、復(fù)學(xué)的大潮下疫情防控工作形勢依然嚴(yán)峻。

由于口腔診療操作的特殊性，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高，正確的防護(hù)措施是口腔診療過程中預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要方式。本文根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的相關(guān)診療方案[3-4]，查閱國內(nèi)外相關(guān)的指南和文獻(xiàn)并結(jié)合臨床提出相應(yīng)防控建議，以探索COVID-19疫情期間兒童口腔診療過程中如何防控新冠病毒感染，供相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

COVID-19的傳染源和傳播途徑分別為COVID-19患者、經(jīng)呼吸道飛沫和接觸，有報(bào)道無癥狀感染者可能也是傳染源[5]，同時(shí)，在密閉場所、長時(shí)間暴露、高濃度的環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。兒童傳染途徑與成人相同，且感染兒童多有聚集性，尤其應(yīng)注意氣溶膠傳播[6]。兒童新型冠狀病毒感染的潛伏期為1～14 d[5]，發(fā)病年齡最小僅30 h[2]，最大18歲[7]。已有資料[7]顯示，43%(26/61)感染患兒有疫源地暴露史；56%(34/61)有明確的感染家庭聚集史。兒童免疫力普遍較低，鑒于COVID-19在兒童中的傳播特點(diǎn)，應(yīng)著重注意避免家庭內(nèi)密切接觸[8-9]。

2 兒童口腔診療中醫(yī)院感染的特點(diǎn)

兒童口腔診室除患兒外往往有家長陪伴就診，人員多、接觸頻繁、流動(dòng)大，兒童自控能力較成人差，對口腔治療有恐懼、抗拒心理。在口腔診療時(shí)，患兒容易出現(xiàn)哭鬧、咳嗽、打噴嚏等，霧化的分泌物、唾液、血液易形成氣溶膠粒子懸浮于空氣中，醫(yī)護(hù)人員、患兒、家長吸入后可造成交叉感染。此外，口腔科器械使用后可附著各種致病微生物而被污染，若患兒配合程度差、行為誘導(dǎo)困難，醫(yī)護(hù)人員或患兒在接觸這些污染器械時(shí)易被扎傷，病原體通過扎破的皮膚或直接接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜造成感染。

3 ?？圃\治流程

要求所有就診患者及陪同家屬均正確佩戴口罩，并經(jīng)醫(yī)院門診、口腔門診預(yù)檢分診排除發(fā)熱、疑似及確診病例后再進(jìn)入兒童口腔專科門診進(jìn)行診療。就診時(shí)，首先進(jìn)行流行病學(xué)史詢問，如患者在近14天內(nèi)曾有疫區(qū)旅行史、居住史或接觸史，按要求上報(bào)聯(lián)系相關(guān)部門，進(jìn)行相應(yīng)處理，并建議患者至疫情解除后再行口腔檢查診療。

由于無癥狀感染者也可能成為傳染源[5]，在疫情傳播地區(qū)，口腔醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以口腔急癥處理為原則[10-11]。SARS-CoV感染患者治愈后，口腔診療應(yīng)延至其出院1個(gè)月后進(jìn)行[11]，而COVID-19患者治愈后是否采取類似措施，目前尚無報(bào)道。

診治時(shí)，評估患兒的依從性及進(jìn)行口腔診療的可行性，對出現(xiàn)極度恐懼、哭鬧的兒童，以及特殊兒童(殘障兒童、患有全身系統(tǒng)性疾病的兒童)及其他可能需要進(jìn)行全麻下口腔治療的患兒家長進(jìn)行診療風(fēng)險(xiǎn)告知，根據(jù)病情建議疫情后選擇合適的口腔治療方法。

4 人員防護(hù)

4.1 手衛(wèi)生 嚴(yán)格的手部衛(wèi)生措施是防止任何傳染源(包括新型冠狀病毒) 傳播的一種簡單有效的方法[1，4，10]。入院人員做到“七步洗手法”，勤洗手、勤消毒(免洗手消液)，就診患兒建議佩戴手套，避免接觸。

醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，以“七步洗手法”為基礎(chǔ)，配備合格的清潔劑、手消毒劑、干手設(shè)施。

4.2 個(gè)人防護(hù) 醫(yī)護(hù)人員穿工作服，封緊袖口、領(lǐng)口，佩戴帽子、外科口罩、護(hù)目鏡、手套。最多保留一位陪診家長，且家長全程佩戴口罩，患兒在進(jìn)行口腔診療時(shí)再摘除口罩，不要亂摸，回家以后，脫去外套和鞋子，認(rèn)真清洗雙手、洗臉。

醫(yī)護(hù)人員接觸患者的血液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)：戴清潔手套，脫手套后洗手；進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)或可能受到患者血液、分泌物等噴濺時(shí)：戴醫(yī)用防護(hù)口罩、面罩、護(hù)目鏡，穿防護(hù)服，戴腳套?；純号宕髯o(hù)目鏡、手套，操作前漱口，提倡使用橡皮障和強(qiáng)吸引器，減少對周圍環(huán)境的污染。

接觸疑似或確診病例時(shí)要及時(shí)采取空氣隔離措施并做好個(gè)人防護(hù)，操作應(yīng)當(dāng)在通風(fēng)良好的房間內(nèi)進(jìn)行，并限制房間中人數(shù)在患者所需護(hù)理和支持的最低數(shù)量[12]。

5 診療操作的防控

5.1 口腔檢查 口腔操作過程中易產(chǎn)生飛沫、氣溶膠，檢查時(shí)應(yīng)盡量避免使用三用噴槍，防止飛沫、氣溶膠等產(chǎn)生，同時(shí)在檢查前讓患兒使用1%聚維酮碘(無碘過敏)漱口，以降低飛沫中的微生物數(shù)量[10-13]。因聚維酮碘含漱液可抑制 SARS-CoV 和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的活性[14-15]，故推測對新型冠狀病毒應(yīng)該也有滅活作用。

口內(nèi)X線片檢查須在口內(nèi)放置膠片，會刺激唾液分泌增加，部分患兒牙弓狹窄、咽反射敏感易出現(xiàn)惡心、嘔吐，帶出飛沫，因此建議在疫情期間可酌情拍攝曲面斷層片或CBCT。

5.2 牙齒疼痛 由牙髓炎、根尖周炎引起的牙齒疼痛，經(jīng)服用消炎藥和止痛藥仍然難以忍受者，進(jìn)行口腔檢查和診療。局麻下進(jìn)行操作，建議橡皮障隔離患牙，橡皮障可以有效減少操作區(qū)域的飛沫和氣溶膠中的微生物[16]。若需使用高速手機(jī)或超聲器械，應(yīng)配合強(qiáng)吸引器操作，可減少操作過程中93%的飛沫和氣溶膠[17-18]。盡量化學(xué)祛齲、挖器祛齲，未穿髓者橡皮障配合強(qiáng)吸引器下開髓引流，暫封。

5.3 牙外傷 牙震蕩建議觀察。牙折根據(jù)缺損程度、受傷時(shí)間、根尖發(fā)育情況等選擇對應(yīng)的處理方法[19]：若缺損較小，可建議擇期治療；若累及牙本質(zhì)，可行間接蓋髓、玻璃離子充填，擇期樹脂修復(fù)；若患牙露髓，可視牙髓活力及根尖發(fā)育狀況行直接蓋髓、活髓切斷或牙髓摘除術(shù)、牙髓血運(yùn)重建、根尖誘導(dǎo)、根尖屏障術(shù)，且在局麻后橡皮障強(qiáng)吸下操作。如患牙無法保留，建議在局麻后微創(chuàng)拔牙；如需縫合的拔牙創(chuàng)口，建議使用可吸收縫線嚴(yán)密縫合，以減少患者復(fù)診次數(shù)。

5.4 頜面間隙感染 不影響患者呼吸、不危及生命的，可建議抗炎治療3～5 d；若不緩解或進(jìn)行性加重則應(yīng)及時(shí)開放引流；若危及患者生命的口底多間隙感染，應(yīng)緊急收入院治療。

6 診療環(huán)境的防控

參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第五版)》[4]，依據(jù)本醫(yī)院情況在一定限度內(nèi)對診療環(huán)境的防控做出調(diào)整。每天2次，每次60 min，對診室進(jìn)行紫外線照射，同時(shí)每天通風(fēng)2～3次，每次30 min以上。在診療區(qū)域加大患者物理間隔，有條件者一人一診室進(jìn)行診療。牙椅按鈕、把手、門把手等頻繁接觸部位應(yīng)適當(dāng)增加消毒次數(shù)。對于地面的消毒，可用 500 mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行濕式拖地，每天 2 次；如遇疑似或確診COVID-19 病例，則改用 1 000 mg/L 含氯消毒劑。抹布、拖布等清潔用品應(yīng)標(biāo)識清楚，分區(qū)使用，使用后按規(guī)范消毒。

7 疫情期維護(hù)兒童口腔健康的幾點(diǎn)建議

7.1 保持牙清潔 疫情期居家時(shí)間延長，期間含糖食物攝入頻繁、進(jìn)食頻率增加，孩子患齲風(fēng)險(xiǎn)增加，需要在家長們的幫助和監(jiān)督下完成正確刷牙。運(yùn)用改良巴斯刷牙法，至少每天早晚2次，每次不少于3 min，電動(dòng)牙刷每次不少于2 min，家長協(xié)助使用牙線進(jìn)行補(bǔ)充刷牙。父母的口腔保健習(xí)慣和積極的生活方式也會對孩子起到示范作用，在相對充裕的居家時(shí)間里，家長們可以有效幫助和促進(jìn)孩子的口腔衛(wèi)生和菌斑控制，共同維護(hù)口腔健康。

建議3歲以內(nèi)兒童選擇指套牙刷+清水或淡鹽水刷牙；3～6歲兒童視情況選擇無氟可吞咽牙膏(會吞咽牙膏者)或兒童含氟牙膏(不吞咽牙膏者)；6歲以上兒童選擇兒童含氟牙膏；如果可以接受口味并且確定不吞咽牙膏，齲易感的較大患兒(6～14歲)可以選擇成人含氟牙膏，用量小米大小至豌豆大小，可根據(jù)年齡逐漸遞增。

7.2 防止牙外傷 由于居家期間活動(dòng)空間減小，不論是1～2歲處于運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育期的幼兒還是學(xué)齡期活動(dòng)性較強(qiáng)的大孩子，在室內(nèi)玩?；蜻\(yùn)動(dòng)時(shí)都存在發(fā)生乳牙及年輕恒牙外傷的可能，家長應(yīng)做好教育監(jiān)督和防護(hù)工作。如果不慎發(fā)生牙外傷，請盡快到口腔急診就診處理，注意做好個(gè)人防護(hù)。

面對疫情，兒童口腔醫(yī)師尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，積極學(xué)習(xí)同行先進(jìn)技術(shù)，做好患者的管理工作。診療中做好防護(hù)，防止交叉感染，方能在非常時(shí)期保證患兒得到最切實(shí)有效的治療?，F(xiàn)階段還不能放松警惕，還要繼續(xù)做好家長和兒童的疫情防護(hù)宣教工作，攜手合作，共同守護(hù)兒童的口腔健康。