康昭河 李 奇 郭 超 薛 瑞 張國棟 周 宇 劉術(shù)樟 王 成 李增春 韓文鋒

（1 上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院骨科，江西 吉安 343000；2 上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院中醫(yī)科，江西 吉安 343000；3 江蘇徐州大屯煤電公司中心醫(yī)院骨一科，江蘇 徐州 221000；4 上海市東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷骨科，上海 200120；5 中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016）

脛腓骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的13.7%［1］，也是最常見的開放性骨折。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大型機(jī)械的使用，各類嚴(yán)重的開放性脛腓骨骨折的發(fā)生越來越多。因其軟組織覆蓋少，尤其是脛骨的前內(nèi)側(cè)，皮下就是脛骨的解剖特點(diǎn)，給臨床治療帶來了一定的難度。對于嚴(yán)重的開放性骨折，治療的周期長，并發(fā)癥較多，值得總結(jié)和探討?，F(xiàn)就我院2008 年1 月—2018 年2 月收治的56 例脛腓骨開放性骨折的病人進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共56 例，男38 例，女18 例；年齡17～71 歲，平均38.4 歲；按受傷機(jī)制分類：四輪及以上機(jī)動車撞傷24 例，摩托車撞傷1 例，騎摩托車傷3 例，電動自行車和自行車傷4 例，高處墜落傷5 例，井下工傷14 例，重物砸傷3 例，其他傷3 例；按Gustilo 分型：Ⅰ型11 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型27 例，其中Ⅲa 型12 例，ⅢB 型8 例，Ⅲc 型7 例；按AO 分類：A 型7 例，B 型17 例，C 型骨折32 例；自受傷至首次手術(shù)時間1 h～11 d，手術(shù)次數(shù)最少1 次，最多8 次。

1.2 治療方法 按Gustilo 分型，Ⅰ型骨折一期清創(chuàng)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定4 例，一期清創(chuàng)后，石膏固定，7～10 d 髓內(nèi)釘或鋼板固定7 例。Ⅱ型骨折一期清創(chuàng)、石膏固定，二期髓內(nèi)釘或鋼板固定9 例，一期清創(chuàng)，單臂支架外固定，二期改內(nèi)固定9 例。對于Ⅲ型骨折，因?yàn)楣钦鄯N類多，情況復(fù)雜，治療方法的選擇也較多。對于Ⅲa 和Ⅲb 型損傷，8 例采用一期清創(chuàng)和外固定架，二期改用內(nèi)固定，8 例一期清創(chuàng)單臂支架外固定，直到骨折愈合。Ⅲc 型骨折，一期全部采用清創(chuàng)，脛骨外固定架固定，二期改成鋼板或髓內(nèi)釘固定11 例；對于腓骨骨折，一期鋼板固定3例，二期在固定脛骨時同時固定固定腓骨9 例。對于Ⅲ型骨折，往往合并有軟組織的缺損，一期清創(chuàng)時去除失活的軟組織，創(chuàng)面徹底的清創(chuàng)后，采用VSD 覆蓋創(chuàng)面技術(shù)，根據(jù)情況決定3～7 d 是否要再次清創(chuàng)。軟組織的缺損，一期皮瓣覆蓋重要組織的3 例，換藥后等肉芽組織生長，采用游離植皮的10 例，皮瓣的3 例。一期清創(chuàng)時吻合血管7 例，神經(jīng)延期吻合的3 例，血管和神經(jīng)同時吻合的4 例。所有Ⅱ、Ⅲ型骨折的病人均在術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用抗生素。Ⅰ型骨折病人應(yīng)用內(nèi)固定患者在術(shù)中的應(yīng)用抗生素，沒有內(nèi)固定的病人因清創(chuàng)術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中大部分未用抗生素。56 例患者中除1 例GustiloⅢ型病人、4 例GustiloⅡ型病人、6 例GustiloⅠ型病人拒絕接受中醫(yī)藥治療之外，其余患者均接受以下中醫(yī)藥治療：早期（手術(shù)前），消腫止痛，活血化瘀，采用骨傷一方，方藥組成：當(dāng)歸13 g，赤芍12 g，桃仁10 g，紅花6 g，黃柏10 g，防風(fēng)12 g，生地黃10 g，乳香5 g，甘草6 g，水煎服，2 次/d［2］；中期（手術(shù)后），接骨續(xù)傷，活血化瘀，采用骨傷二方，方藥組成：當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，續(xù)斷12 g，威靈仙12 g，生薏仁30 g，桑寄生30 g，骨碎補(bǔ)12 g，五加皮12 g，水煎服，2 次/d；后期（7 周以上），強(qiáng)筋壯骨，調(diào)補(bǔ)肝腎，溫經(jīng)散寒，采用骨傷三方，方藥組成：海桐皮6 g，透骨草6 g，乳香6 g，沒藥6 g，當(dāng)歸5 g，川椒10 g，川芎3 g，紅花3 g，威靈仙3 g，甘草3 g，防風(fēng)3 g，白芷3 g，水煎服，2 次/d［3］。術(shù)后結(jié)合CO 理念指導(dǎo)功能鍛煉［4］。

2 結(jié)果

在56 例患者中，共計(jì)隨訪到52 例病人。Gustilo Ⅲ型的病人均隨訪到。在52 例患者中，1 例GustiloⅢ型病人在術(shù)后第2 天發(fā)生遠(yuǎn)端動靜脈血管栓塞、肢體壞死而截肢。2 例Gustilo Ⅲ型病人在一期清創(chuàng)，單臂支架外固定后，創(chuàng)面軟組織條件差而長時間換藥，植皮等，發(fā)生感染，形成慢性骨髓炎，其中1 例行一次病灶清除術(shù)、持續(xù)沖洗術(shù)后治愈；另1 例經(jīng)過植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣、再轉(zhuǎn)移皮瓣、多次病灶清除術(shù)后，骨髓炎最終治愈，前后共計(jì)8 次手術(shù)。這3 例病人2 例為井下工傷，1 例為車禍后摔倒在稻田中，受傷暴力大，損傷重，污染嚴(yán)重，AO 分型為C3.3，Gustilo 分型為ⅢC 型。1 例鎖定板內(nèi)固定術(shù)后6 月發(fā)現(xiàn)斷裂，取出內(nèi)固定后改為交鎖釘固定，同時骨折端植骨，加石膏固定6～8 周，骨折愈合。對于軟組織的缺損的14 例患者，經(jīng)過換藥，創(chuàng)面肉芽新鮮后游離植皮的10 例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣的3 例，對側(cè)交叉皮瓣1 例。植皮及皮瓣次數(shù)1～4 次不等。典型病例如圖1、圖2 所示。

表1 術(shù)后并發(fā)癥處理情況統(tǒng)計(jì) (例)

圖1 典型病例脛腓骨骨折術(shù)前X 線片

圖2 典型病例脛腓骨骨折術(shù)后X 線片

3 討論

3.1 正確的把握開放性骨折的處理原則 開放性骨折的最終目的是使患肢恢復(fù)正常的功能。這取決與軟組織完全康復(fù)的創(chuàng)口早期愈合、骨折在恢復(fù)的解剖位置的愈合以及避免發(fā)生并發(fā)癥。感染是最主要的對結(jié)果有影響的因素。對于脛腓骨開放性骨折，首先遵循創(chuàng)傷的治療原則：①搶救生命，②保存肢體，③保存關(guān)節(jié)，④功能重建。其次，要嚴(yán)格的遵循開放性骨折的處理原則，按照預(yù)防感染、軟組織愈合和骨連接、解剖恢復(fù)、功能恢復(fù)的原則治療［5］。

3.2 重視急診室的處理 盡量減少術(shù)前準(zhǔn)備時間 要求自患者來院后，從急診室開始就應(yīng)該開始進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。我們的經(jīng)驗(yàn)是從患者來到急診室，接診醫(yī)生通知當(dāng)班醫(yī)生一同診治病人，手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)生來完成。急診室打開臨時敷料，了解傷情并做出初步的評估，同時進(jìn)行相機(jī)照像和術(shù)前X-片檢查，術(shù)前必要的抽血化驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備。

3.3 分階段治療原則 一期手術(shù)目的是早期徹底的清創(chuàng)、預(yù)防感染，骨折的固定，根據(jù)病情選擇內(nèi)固定或者外固定，我們的經(jīng)驗(yàn)是越是復(fù)雜的開放性骨折，在一期清除術(shù)時，越要選擇簡單的固定方式，以縮短手術(shù)時間，減少感染的機(jī)會。二期手術(shù)著重處理的是皮膚和軟組織的重建、骨骼的重建。從第一次清創(chuàng)術(shù)后，就應(yīng)該重視康復(fù)治療，可以運(yùn)動的關(guān)節(jié)和肌肉，就應(yīng)該早期的主動和被動的功能鍛煉，術(shù)后踝關(guān)節(jié)應(yīng)該放置在功能位［6］。

3.4 多元化方式固定 早期徹底的清創(chuàng)、控制感染是開放性骨折的治療基礎(chǔ)，根據(jù)病情采用多元化的固定方式。早期徹底的清創(chuàng)是控制感染的關(guān)鍵，清創(chuàng)術(shù)盡量在8 h之內(nèi)完成，在條件許可的情況下，8～24 h 之內(nèi)也可以進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。對于Gustilo Ⅰ型，清創(chuàng)術(shù)的同時，如果器械等術(shù)前準(zhǔn)備及時，可以一期進(jìn)行內(nèi)固定。我們的經(jīng)驗(yàn)是：一期清創(chuàng)縫合加石膏外固定后7 d 左右進(jìn)行內(nèi)固定與一期清創(chuàng)術(shù)同時進(jìn)行內(nèi)固定治療效果，沒有明顯的差別，這可能與我們的病例數(shù)少有一定的關(guān)聯(lián)性。Gustilo Ⅱ型開放性骨折，一期清創(chuàng)術(shù)，石膏加外固定或跟骨骨牽引，7～10 d 后進(jìn)行內(nèi)固定。GustiloⅢ型開放性骨折，處理起來比較復(fù)雜，尤其是Gustilo ⅢC 型骨折，愈后不好，并發(fā)癥多，臨床處理困難。Gustilo ⅢA、ⅢB 骨折，早期清創(chuàng)的同時，應(yīng)用外固定支架固定骨折，不要過于追求骨折的位置，重點(diǎn)應(yīng)該放在軟組織的處理上?？紤]到這種患者，二期進(jìn)行骨折的內(nèi)固定時間可能要較長，一期清創(chuàng)后，外傷傷口用貼膜覆蓋，再進(jìn)行腓骨的切開復(fù)位內(nèi)固定，有利于恢復(fù)肢體的長度，有效增加脛骨的穩(wěn)定性，保證脛骨的力線，減輕脛骨的負(fù)重［7］。同時，這種患者在二期手術(shù)前，去除外固定支架后的骨折穩(wěn)定性很有幫助。這類患者在二期更換成內(nèi)固定前，應(yīng)該先將外固定去除，觀察一段時間，確認(rèn)釘?shù)罒o感染的情況下，再進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。也有部分患者用外固定架固定，直到骨折愈合，中間不更換成內(nèi)固定。Gustilo ⅢC 并AO C3.3型的開放性骨折，一期采用單臂支架外固定，吻合血管和神經(jīng)等，這類患者往往合并有大范圍的皮膚和軟組織的缺損，治療的重點(diǎn)要放在軟組織的處理上。軟組織條件允許后，再將外固定更換成內(nèi)固定，整個治療過程有可能要較長。

3.5 重視軟組織的處理 脛腓骨開放性骨折，由于脛骨前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋少的解剖特點(diǎn)，對軟組織的處理非常重要，關(guān)系的整個治療的成敗。尤其是Gustilo ⅢC 型開放性骨折。在早期清創(chuàng)時，要注意對現(xiàn)有皮膚的保護(hù)和保留。切除皮膚時要保守些，而切除深部沒有活力的組織時要積極些。對于沒有血供的皮膚，可以通過修剪和去除皮下脂肪，原位網(wǎng)狀植皮或郵票狀植皮。對于血管、神經(jīng)等重要組織，沒有軟組織覆蓋的，可以一期轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，其他情況一般采用早期清創(chuàng)，創(chuàng)面敷料覆蓋，換藥，有壞死再次清創(chuàng)，來促進(jìn)肉芽生長，創(chuàng)面新鮮后采用游離植皮覆蓋創(chuàng)面。面積較大的病人，應(yīng)用VSD 技術(shù)可以減少換藥次數(shù)，減少感染機(jī)會，促進(jìn)肉芽生長。在一期軟組織的處理時，要注意骨筋膜室綜合征的預(yù)防，我們的經(jīng)驗(yàn)是，對于有可能出現(xiàn)骨筋膜綜合征的病例，有開放性傷口與筋膜室相通的，一期清創(chuàng)時預(yù)防性的將筋膜室潛行打開。沒有開放性傷口的，用尖刀刺數(shù)個小口，穿透深筋膜，起到有效減壓的作用，同時要重視術(shù)后的處理，手術(shù)只是治療的一部分，術(shù)后的處理同樣非常重要。術(shù)后應(yīng)用甘露醇靜滴［8］，通過這樣處理，到目前還沒有患者發(fā)生骨筋膜室綜合征。

3.6 功能鍛煉 結(jié)合中醫(yī)藥治療及CO 理念指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，加速患者康復(fù)。中醫(yī)理論認(rèn)為，骨折時患者由于肢體經(jīng)絡(luò)受損、血溢脈外、瘀血久積不散，造成經(jīng)脈受阻，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致骨折難于愈合［9］。腎主骨、腎強(qiáng)則骨和，瘀散則血新，氣血旺盛、筋骨濡養(yǎng)，則骨損得以愈合［10-11］。因此，根據(jù)中醫(yī)辨證治療的基本原則，方藥成分中川芎、紅花及桃仁等具有活血行氣、祛風(fēng)止痛、抗炎的功效；當(dāng)歸等補(bǔ)血和血、抗菌消炎、增強(qiáng)免疫的功效；續(xù)斷、透骨草及海桐皮等具有健脾胃、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)折傷以及止崩漏的功效，將以上諸藥序貫合用，則具有活血通絡(luò)、補(bǔ)腎生骨、抗菌續(xù)折之功效［12-13］。當(dāng)代CO 代表人物尚天裕提出了“筋骨并重，動靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患配合”的16 字方針，也是CO 思想的核心，其中“動靜結(jié)合”又是骨折治療中最重要的環(huán)節(jié)。“動”包括2 方面的內(nèi)容，即肌肉的收縮和外力的作用，肌肉收縮所產(chǎn)生的生理應(yīng)力能夠促進(jìn)骨折的愈合，外力是通過適度的牽引使骨折斷端獲得合適的應(yīng)力刺激?！办o”就是骨折治療原則中的“固定”，是骨折治療的核心環(huán)節(jié)。CO 理論中的固定包含彈性固定和有限固定2 個方面的內(nèi)涵，既不能過分強(qiáng)調(diào)“靜”而導(dǎo)致絕對固定，以至出現(xiàn)應(yīng)力遮擋等不良反應(yīng)，也不能過分強(qiáng)調(diào)“動”，這不符合骨折愈合的基本條件。CO 理論主張必須功能復(fù)位、力爭解剖復(fù)位，并絕對減少骨折斷端的骨膜組織損傷，保障骨折斷端血液循環(huán)以促進(jìn)骨折愈合［14］。

脛腓骨骨折開放性骨折發(fā)病率高、損傷重、病程長、治療復(fù)雜、容易并發(fā)包括傷口感染在內(nèi)的多種醫(yī)院內(nèi)感染，嚴(yán)重影響患者的治療效果及預(yù)后，是長期困擾骨科醫(yī)師的臨床難題［5］。充分認(rèn)識和準(zhǔn)確把握脛腓骨開放性骨折的治療原則，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取合理的治療措施，最大限度的治療并降低并發(fā)癥的發(fā)生，并結(jié)合中醫(yī)藥治療及CO 理念指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，以期獲得令人滿意預(yù)后。