繆克團(tuán) 許 兵 王蕭楓▲ 王冠華 薛洋洋 林宗壯

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，浙江溫州 325000；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨密度室，浙江溫州 325000；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，浙江溫州 325000

肌少癥與骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）作為中老年人多發(fā)病，是一種隨年齡增加而發(fā)病率升高的疾病，兩者造成的最嚴(yán)重結(jié)果是脆性骨折，這將影響機(jī)體的活動能力，已成為近年來老年性疾病關(guān)注的新焦點。其中肌少癥是指骨骼肌量和肌力的下降，會影響中老年人的平衡協(xié)調(diào)能力，出現(xiàn)跌倒，易發(fā)生骨折［1］。國外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，中老年人肌少癥發(fā)病率為8%～13%，且呈逐漸增加的趨勢［2］。近年來隨著檢測技術(shù)的提高，國內(nèi)外相繼報道肌少癥與人體骨量下降關(guān)系密切。本研究探討絕經(jīng)后中老年女性人群中肌少癥的發(fā)生率，并進(jìn)一步分析OP 與肌少癥的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1—12 月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）年齡≥45 歲的117 例絕經(jīng)后女性志愿者為研究對象，共檢出肌少癥16 例（13.7%）。依據(jù)骨密度（BMD）分為OP 組和非OP 組（Non-OP 組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南（2018）》［5］選取絕經(jīng)后女性志愿者：①年齡＞45 歲；②末次月經(jīng)后12 個月內(nèi)未再出現(xiàn)月經(jīng)來潮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重四肢功能障礙導(dǎo)致長期無法活動；②嚴(yán)重精神疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)疾?。虎巯忍煨曰位驀?yán)重骨折病史；④存在運動禁忌證；⑤身高、體重均超過正常范圍，過度消瘦或肥胖。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

OP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［6］，基于雙能X 線吸收法（DXA）測量結(jié)果，BMD 值與同性別、同種族健康成人的骨峰值降低≥2.5 個標(biāo)準(zhǔn)差（T≤2.5），診斷為OP；肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2014 年亞洲肌少癥工作小組（AWGS）公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：應(yīng)用DXA 檢測，四肢肌肉指數(shù)（ASMI）低于同性別、同種族2 個標(biāo)準(zhǔn)差，同時伴有肌力或步速下降可診斷為肌少癥。女性參考值如下：ASMI＜5.45 kg/m2，肌力＜18 kg，6 m 簡易步速＜0.8 m/s。

1.3 方法

BMD 及肌量檢測：使用美國GE 公司產(chǎn)的DPXProdigy 雙能X 射線吸收儀，除去患者多余衣物，平臥于儀器床上，雙手指并攏置于軀干兩側(cè)，并用固定帶固定膝、踝部防止運動，用標(biāo)準(zhǔn)模式從上至下掃描，選擇掃描全身程序，掃描條件為（76±3） kV 和0.15 mA，兩束X 線的有效能源分別為38 kV 和70 kV。掃描范圍寬度固定為60 cm，過程約5 min。待掃描完畢后系統(tǒng)自動給出數(shù)據(jù)，BMD 計量單位：g/cm2，體重計量單位：kg。肌力采用測手握力檢測：患者取端坐位，雙腳自然置于地面，下肢屈膝屈髖90°，上肢屈肘90°、伸腕0°～30°，上臂與胸平貼，前臂中立位，使用AMAR握力器分別記錄雙側(cè)握力最大值。軀體功能采用6 m步行測試法評估：在平地上畫長12 m 直線距離，分別標(biāo)記起點、3 m 點、9 m 點和終點?；颊邚钠瘘c行走，行至3 m 線時開始計時，至9 m 時計時結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

患者L1-4椎體和髖部BMD、四肢脂肪含量（AFM）、四肢骨骼肌含量（ASM）數(shù)據(jù)采用DXA 測定。計算數(shù)據(jù)：體重指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m2）、ASMI=ASM/身高2（kg/m2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用t 檢驗，相關(guān)性分析采用線性相關(guān)分析，將單因素分析變量帶入logistic 回歸模型進(jìn)行危險因素分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組身高、體重、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；OP 組ASM、AFM、ASMI、肌力、步速低于Non-OP 組，而年齡大于Non-OP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：OP：骨質(zhì)疏松癥；Non-OP：非骨質(zhì)疏松癥；BMI：體重指數(shù)；ASM：四肢骨骼肌含量；AFM：四肢脂肪含量；ASMI：四肢肌力指數(shù)

2.2 BMD 與ASM、AFM、肌力、步速、BMI 及ASMI 的相關(guān)性

L1-4椎體和髖部BMD 與ASM、ASMI、步速、肌力、BMI 呈正相關(guān)（P ＜0.05），與AFM 無相關(guān)性（P ＞0.05）。見表2。

表2 BMD 與ASM、AFM、肌力、步速、BMI 及ASMI 的相關(guān)性

2.4 logistic 回歸分析

肌少癥是影響骨質(zhì)疏松癥的危險因素（P ＜0.05）。見表3～4。

表3 logistic 回歸分析變量名稱及賦值

表4 logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

肌少癥是一種進(jìn)行性骨骼肌疾病，隨著肌量的減少及功能下降會引起平衡功能失調(diào)易增加跌倒風(fēng)險導(dǎo)致骨折，使中老年死亡率增高。作為一種增齡性疾病，其發(fā)病率在3.2%～12.5%，預(yù)計到2050 年，全球?qū)? 億肌少癥患者［8］。脆性骨折亦是中老年OP 患者最常見及最嚴(yán)重的結(jié)果，當(dāng)前國際上防治骨質(zhì)疏松的最終目標(biāo)及共識就是降低骨折的發(fā)生率［9］。女性O(shè)P的發(fā)病率高于男性，由于絕經(jīng)后女性雌激素水平降低，抑制破骨細(xì)胞活性作用減弱，導(dǎo)致BMD 下降。國內(nèi)一項研究顯示［10］，不同年齡段絕經(jīng)后婦女的OP 患病率高達(dá)21.2%～70.5%。

肌肉與骨骼系統(tǒng)密切相關(guān)，早在古代就有“骨肉相連（相親）”等比喻，影響肌少癥的因素眾多，不僅與體重、身高、年齡、性別及飲食等有關(guān)，還與人體內(nèi)分泌、骨量等密切相關(guān)。人體骨量隨著年齡增長而降低，研究發(fā)現(xiàn)BMD 下降分為40～59 歲、60～69 歲及70 歲以上3 個年齡段，且以前兩個階段降幅最嚴(yán)重［11］。同時，人體大約在50 歲以后肌量減少率加快，并且在老化過程中幾乎為骨骼肌量的減少，而脂肪含量卻未見明顯相應(yīng)下降［12］。近年來隨著對肌少癥的深入研究，其與OP 的相關(guān)性逐漸成為熱點。雖然一些國際學(xué)者證明人體肌量與BMD 具有一定的相關(guān)性［13-14］，但是關(guān)于兩者的相關(guān)性及流行病學(xué)調(diào)查資料依舊缺乏大樣本證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示OP 組ASM、AFM、ASMI、肌力、步速低于Non-OP 組，而年齡大于Non-OP 組（均P ＜0.05）。從Wolff 定律到現(xiàn)在力學(xué)調(diào)控理論的完善［15］，應(yīng)力減弱一直被認(rèn)為是引起骨質(zhì)疏松的原因之一，研究者認(rèn)為其多為肌肉收縮力對骨骼形成的機(jī)械刺激減弱，從而影響了骨的正常生長和發(fā)育，中老年人群或長期臥床患者因為肌肉運動減少，肌肉萎縮的部位不能對骨骼形成有效的機(jī)械刺激，從而產(chǎn)生 “廢用模式”，使骨骼中骨小梁生物力學(xué)能力丟失。如長期執(zhí)行太空任務(wù)的宇航員因為處于失重狀態(tài)，使骨骼缺少肌肉給予的機(jī)械刺激力，容易造成失重性骨質(zhì)疏松，其骨量丟失率甚至是絕經(jīng)后婦女的10 倍［16］。另一方面，骨作為肌肉的附著點為運動提供杠桿作用，其作用機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步研究骨骼對肌肉是否有機(jī)械應(yīng)力作用。研究顯示肌少癥與OP 相關(guān)性是與人體肌肉與骨骼受共同的內(nèi)分泌和信號通路調(diào)節(jié)有關(guān)，如內(nèi)分泌激素、生長因子、多種炎癥細(xì)胞因子等的合成與分解代謝在肌骨系統(tǒng)發(fā)揮重要作用［17-18］。如Wnt/βcatenin 通路，能調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，也與肌肉再生相關(guān)；骨細(xì)胞分泌骨硬化素、Wnt3a 等調(diào)控Wnt/βcatenin 通路，影響骨骼與肌肉的代謝與功能［19］。肌細(xì)胞的生長是多種內(nèi)分泌激素及細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子共同調(diào)節(jié)的結(jié)果，在骨細(xì)胞中也有相應(yīng)的因子，均可刺激成骨細(xì)胞的生長和發(fā)育。這些信號通路及細(xì)胞因子調(diào)控人體骨與肌肉的同步生長和發(fā)育。

隨著絕經(jīng)后性激素分泌水平改變等因素，肌少癥的發(fā)病率上升，是影響骨質(zhì)疏松危險因素之一。絕經(jīng)后女性隨著BMD 的下降，肌肉含量也會隨之減少。通過對不同種族的大樣本分析顯示，肌少癥患者發(fā)生OP 的風(fēng)險是正常人群的2.04 倍左右，肌量每增加1個單位，女性骨量減少的風(fēng)險率隨之降低37%，同樣，骨量低下的女性發(fā)生肌量減少的風(fēng)險是正常人群的1.8 倍左右［20］。Morley［21］研究發(fā)現(xiàn)，在65 歲以上人群中，肌少癥患病率達(dá)20%左右，當(dāng)年齡≥80 歲時，患病率甚至高于50%。亞洲一些流行病學(xué)調(diào)查顯示，韓國女性肌少癥的患病率為8%～22%、日本65 歲以上女性肌少癥的患病率約11%［22］。而在OP 患者中肌少癥發(fā)病率更高，本研究結(jié)果顯示，排除年齡等因素外，OP 患者發(fā)生肌少癥的概率高于正常骨量人群，且隨著年齡的增長，患病率逐漸升高。

長期以來學(xué)者多認(rèn)為BMD 降低是脆性骨折發(fā)生的直接因素，隨著對肌少癥認(rèn)識的加深，肌少癥引起的活動不利、平衡能力失調(diào)也是增加跌倒風(fēng)險、導(dǎo)致骨折的重要誘因之一［23］。而目前市場上還沒有明確的治療藥物，只有通過運動鍛煉、營養(yǎng)支持等進(jìn)行防治，其中鍛煉對肌量和骨量有正性效應(yīng)，不僅能減緩BMD的下降，還能促進(jìn)肌肉的生長、延緩肌力的下降、調(diào)整和提高人體的協(xié)調(diào)平衡能力，達(dá)到訓(xùn)練老年人防治跌倒的作用。因此國外學(xué)者將肌肉與骨骼作為一個整體，并提出骨-肌單位的概念［24］，希望通過早期對活動障礙綜合征的預(yù)防來提高患者的壽命及生活質(zhì)量。

綜上所述，加強(qiáng)骨-肌系統(tǒng)的強(qiáng)度，減少骨質(zhì)疏松發(fā)病率，對中老年人防治脆性骨折的發(fā)生有重大意義。