葛亞雪 祁 爍 陳曉珩 李 哲 李會(huì)龍 劉美君 丁治國(guó)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病科，北京 100700

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱“甲亢”）是指由于甲狀腺腺體功能失調(diào)，甲狀腺激素生成過多并釋放入血，經(jīng)血液循環(huán)作用于全身的組織、器官導(dǎo)致全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱［1］。臨床表現(xiàn)以急躁易怒、心悸、不寐、體重減輕、疲勞、怕熱汗出、頭發(fā)稀疏、吞咽困難、便次增多，或者伴有彌漫性甲狀腺腫、突眼、視力減退、兩手震顫、脛前黏液水腫為主要特征［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方式主要包括抗甲狀腺藥物，其優(yōu)點(diǎn)是在延長(zhǎng)治療數(shù)年后，40%～50%的患者無(wú)需進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)［3］；還包括放射性碘治療，或甲狀腺切除術(shù)治療，但這些更徹底的治療都需要伴隨終生服用左甲狀腺素治療。

丁治國(guó)教授是北京市薪火傳承“3+3”名醫(yī)工作站負(fù)責(zé)人、甲狀腺病?？茙ь^人，從事甲狀腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療研究工作多年，具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。基于中醫(yī)“整體觀念”的特色理論，丁治國(guó)教授在國(guó)內(nèi)創(chuàng)新提出了“靨本相應(yīng)”的診療思想，深刻揭示甲狀腺疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，其擅長(zhǎng)運(yùn)用中藥內(nèi)服、外敷相結(jié)合的方法治療甲狀腺疾病。丁教授認(rèn)為甲狀腺疾病與人體內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)，情志為病是主要誘導(dǎo)因素。針對(duì)本病，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)從“肝”出發(fā)，“木郁達(dá)之”，臨床療效顯著?，F(xiàn)將丁教授采用中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 中醫(yī)對(duì)癭病及“木郁達(dá)之”的認(rèn)識(shí)

根據(jù)甲亢的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“癭病”的范疇。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《莊子·德充符》即有“癭”的病名，東漢《說文解字》中記載“癭，頸瘤也”，這是癭病病名的由來(lái)。宋代陳無(wú)擇的《三因極一病證方論》對(duì)癭病作了“五癭”之分，即石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲亢多屬“氣癭”?！吨T病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭，動(dòng)氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素?！夺t(yī)學(xué)入門·癭瘤篇》中說：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂慮而生?！敝赋銮橹緝?nèi)傷是導(dǎo)致甲亢的關(guān)鍵因素之一。

《柳州醫(yī)話》“七情之病必于肝起”，七情致病首先傷肝。《素問·六元正紀(jì)大論》［4］載：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之……以其畏也，所謂瀉之。”肝屬木，歸東方，在時(shí)為春，應(yīng)春之升發(fā)之象。肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，故人的健康應(yīng)與春季天地俱生、萬(wàn)物以榮的特點(diǎn)和肝氣的條達(dá)之性相順應(yīng)。病位上，“木郁”主要責(zé)之肝膽，《醫(yī)碥》“木郁者，肝氣不舒也”表明了肝氣不舒乃是木郁的典型表現(xiàn)［5］。在治療上，多數(shù)醫(yī)家以“通”釋“達(dá)”，認(rèn)為解除木郁是治療肝郁所致疾病的主要方法，即順應(yīng)木生長(zhǎng)、生發(fā)、條達(dá)之性，使木暢達(dá)［6］。張景岳在《論內(nèi)經(jīng)五郁之治》［7］中言：“無(wú)論表證里證，只要使經(jīng)絡(luò)通暢，則木郁自散，即可謂達(dá)?！庇衷疲骸耙浴_(dá)'治療木郁之病是最適宜的方法之一，若氣陷不舉，發(fā)即達(dá)也；氣壅不開，奪即達(dá)也；氣閉不行，泄亦達(dá)也；氣亂不調(diào)，折亦達(dá)也?！弊詈罂偨Y(jié)：“在表者當(dāng)疏其經(jīng)，在里者當(dāng)疏其臟?！敝灰箽鈾C(jī)能夠順暢條達(dá)皆可稱之為達(dá)。另明確指出：利用疏通理氣的方法來(lái)促進(jìn)肝臟疏泄條達(dá)的功能的恢復(fù)乃是“木郁達(dá)之”的真正含義。葉天士《臨證指南醫(yī)案》描述肝火：“若過郁者，宜辛宜涼，乘勢(shì)達(dá)之為妥，過升者，宜柔宜降，緩其旋擾為先?！毙量缮⒖尚?，涼可清熱可瀉火，以此來(lái)順應(yīng)恢復(fù)木的條達(dá)之性，同時(shí)保證氣機(jī)有序的升降，亦為解除“木郁”之法［8］。

2 病因病機(jī)

隨著甲亢的發(fā)病率上升，丁治國(guó)教授認(rèn)為，情志致病在甲亢發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后方面起著重要作用?，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，情緒焦慮緊張，應(yīng)激刺激等常可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。甲亢發(fā)病前80%～90%的患者存在脾氣急、易怒；或易生悶氣；或雖平素脾氣良好，但生病前一段時(shí)間存在“高壓力”經(jīng)歷（例如家人生病或去世、家庭矛盾激化、工作壓力大等），存在典型的肝郁氣滯表現(xiàn)。情志郁結(jié)，肝氣不疏，氣機(jī)失常，氣血不行，津液不布，聚而形成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前而成癭，日久血脈瘀阻，氣、痰、凝三者合而為患。病位在肝脾，病變及心腎。病初多實(shí)，以氣郁為先，見有氣滯、肝火、痰凝和血瘀；病久多虛，主要是陰虛、氣虛。若痰氣凝聚于目，則眼球突出。情緒躁怒，怒則氣上，引動(dòng)肝火，火炎于上，則頭目脹痛、面紅目赤、精神亢奮、頭目眩暈；肝火旺盛，熱擾心神則心煩、不眠、多夢(mèng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣?yáng)氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎絕?！奔卓赫哧?yáng)氣亢盛，陽(yáng)勝則熱，則易出現(xiàn)煩熱、多汗之象；熱擾中焦，胃火亢盛則消谷善饑?！堆C論》：“設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免?！保?］肝疏泄功能失常，氣機(jī)阻滯，脾胃運(yùn)化不利，清不得升，濁不得降，故脾不能升清則見便溏、消瘦，胃不降濁則見反酸、腹脹；肝陽(yáng)亢盛于上，腎陰不足不能上涵肝木，陽(yáng)亢日久必暗耗陰精［10］，故甲亢患者后期會(huì)出現(xiàn)怕熱、多汗、疲乏無(wú)力、體重減輕等癥。若長(zhǎng)期情志郁而不疏，肝氣升發(fā)之力不足，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，郁結(jié)胸中，則易致胸悶、脅痛、善太息。腎藏精，為先天之本，水火之臟，藏真陰而寓元陽(yáng)，若肝火耗傷陰液，損及腎陰則見潮熱盜汗，男子遺精；或病久及腎，腎陰虛少，不足制陽(yáng)則男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)量少，重則閉經(jīng)不孕。腎陰不足，水不涵木，浮陽(yáng)不潛，陰不制陽(yáng)，亦可致肝陽(yáng)上亢，引動(dòng)肝風(fēng)亦可見指舌震顫。

3 治法特色

3.1 辨證為基，隨癥加減

針對(duì)甲亢，丁教授自擬甲亢基礎(chǔ)方：柴胡、合歡花、制香附、郁金、夏枯草、桔梗、赤芍、白芍、丹參、黨參、黃芪、白術(shù)、遠(yuǎn)志、茯神、生牡蠣、貓爪草、黃芩、牡丹皮、麥冬、知母，隨證加減。丁教授認(rèn)為，本病主要是因?yàn)榛颊弑旧韮?nèi)環(huán)境紊亂，自我恢復(fù)調(diào)節(jié)能力下降，缺乏自身免疫功能以致發(fā)生情緒和認(rèn)知功能障礙，故治療本病時(shí)應(yīng)注重“靨本相應(yīng)，治病求本”，在使用此基礎(chǔ)方治療甲亢時(shí)，應(yīng)注意氣血同調(diào)，升降并用，虛實(shí)兼顧?？v觀全方：柴胡、郁金、合歡花、制香附疏肝解郁，理氣散結(jié)；黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣；牡蠣、夏枯草、貓爪草軟堅(jiān)消腫散結(jié)；赤芍、白芍、丹參活血化瘀；夏枯草、柴胡、黃芩清瀉肝膽實(shí)火；桔?；瞪⒔Y(jié)；遠(yuǎn)志、茯神安神定志；麥冬、牡丹皮、知母滋陰潤(rùn)燥，清熱除煩。全方以清肝火、疏肝郁、化痰結(jié)、安神志、養(yǎng)血柔肝藥物為主，輔以益氣養(yǎng)陰。臨癥加減：失眠心悸者，加用生龍骨、珍珠母、酸棗仁鎮(zhèn)靜安神；汗多者，加重黃芪劑量益氣固表止汗；痰多者，加厚樸、木蝴蝶化痰寬中；下肢水腫者，加防己、澤瀉、車前子利水滲濕。辨證與辨病相結(jié)合，在宏觀上把握規(guī)律,微觀上認(rèn)識(shí)特性以達(dá)“整體觀念，辨證論治”。

3.2 分期論治，木郁達(dá)之

丁教授認(rèn)為隨著病情發(fā)展，疾病所處階段不同，臨床將甲亢分初期、中期和晚期治療?；凇办v本相應(yīng)，木郁達(dá)之”的理論，治療本病應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上以“達(dá)”為治。從肝出發(fā)，治病求本，以調(diào)理氣機(jī)為基本原則。初期多以實(shí)證為主，常見肝郁氣滯、肝郁化火等證，強(qiáng)調(diào)疏肝解郁，抑者散之，清肝瀉火，兼以益氣、散結(jié)、消癭；中期常見痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛等證，多行氣化痰，活血散結(jié)，兼以健脾益氣，養(yǎng)陰清熱；晚期多虛證或虛實(shí)夾雜，常見心肝陰虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等證，治以滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰，兼以疏肝健脾、平肝降火、活血消癭。除此之外，丁教授還提出甲狀腺疾病中醫(yī)治療的“窗口期”的概念，認(rèn)為應(yīng)在甲狀腺疾病發(fā)現(xiàn)早期，出現(xiàn)肝郁氣滯臨床表現(xiàn)、病情尚輕階段就應(yīng)當(dāng)及時(shí)辨證施治，干預(yù)治療，解除肝郁之象，改善人體內(nèi)環(huán)境，以避免隨訪過程肝郁所致疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 勿略環(huán)境，調(diào)暢情志

早有文獻(xiàn)指出甲狀腺疾病與環(huán)境關(guān)系密切，《雜病源流犀燭》［11］曰：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)囊如癭，皮色不變，不痛不癢。”中醫(yī)講究天人一體觀，不同的環(huán)境所患疾病也不相同。針對(duì)甲狀腺疾病，丁教授認(rèn)為，內(nèi)陸缺碘地區(qū)應(yīng)注意補(bǔ)碘，沿海高碘地區(qū)及喜食海鮮者應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少碘攝入量。甲亢多由情志不暢誘發(fā)，生活習(xí)慣影響病情的發(fā)展。臨床治療甲亢時(shí)，不僅要關(guān)注檢查指標(biāo)的變化，還應(yīng)注意觀察患者情緒的變化，指導(dǎo)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保持心情愉悅。

4 病案舉隅

患者，女，30 歲，于2019 年10 月15 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院。發(fā)現(xiàn)頸部腫大1 年余，就診時(shí)癥見：頸部粗大，目赤、目脹，雙手震顫，情緒易激易怒，口苦，渴而多飲，怕熱，多汗，偶有心慌心悸，大便一日一行，質(zhì)黏，伴排便不盡感，納可，眠佳，舌質(zhì)紅，舌苔黃，邊有齒痕，脈弦數(shù)。查體：心率90 次/min，甲狀腺呈Ⅱ度腫大，質(zhì)地稍韌。雙下肢凹陷性水腫。甲狀腺功能：總?cè)饧紫僭彼幔═T3）2.28 ng/mL，總甲狀腺素（TT4）13.04 μg/dL，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）8.99 pg/mL，游離甲狀腺素（FT4）3.68 ng/dL，促甲狀腺素（TSH）0.00 μIU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶自身抗體（TPOAb）（+）。甲狀腺B 型超聲回示：①雙側(cè)甲狀腺腫大，彌漫性病變；②雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；中醫(yī)診斷：癭病。中醫(yī)辨證：肝郁化火、脾虛證。治則：清肝瀉火，益氣健脾。處方：夏枯草30 g、蒲公英45 g、桔梗18 g、制香附12 g、柴胡20 g、射干18 g、澤瀉20 g、赤芍18 g、白芍15 g、合歡花35 g、生牡蠣30 g（先煎）、貓爪草20 g、黃芩28 g、生石膏100 g（先煎）、珍珠母35 g（先煎）、牡丹皮28 g、知母25 g。7 劑，水煎沖服，每日1 劑，早晚分服。甲巰咪唑片（賽治，德國(guó)默克雪蘭諾，生產(chǎn)批號(hào)：178780）30 mg/d，空腹服；囑低碘飲食，半個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能。

2019 年10 月23 日復(fù)診：頸部粗大改善，情緒可控，明顯好轉(zhuǎn)，燥熱感較前明顯減輕，下肢輕度水腫，雙手震顫好轉(zhuǎn)，無(wú)汗出，無(wú)心慌心悸，納可，眠佳，大便改善，便質(zhì)可，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌邊有齒痕，脈弦數(shù)。上方部分藥物更改劑量為：柴胡15 g、合歡花25 g、射干15 g、桔梗15 g、貓爪草25 g。7 劑，煎服法同前，甲巰咪唑片同前，低碘飲食。

2019 年10 月29 日三診：患者情緒可，無(wú)燥熱感，頸部粗大無(wú)明顯變化，下肢水腫減輕，心慌手抖不顯，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查甲狀腺功能：TT3、TT4正常，F(xiàn)T34.72 pg/mL，F(xiàn)T41.95 ng/dL，TSH 0.00 μIU/mL，TPOAb（+）。上方部分藥物更改劑量為：夏枯草60 g、貓爪草20 g，加決明子15 g。14 劑，煎服法同前，甲巰咪唑片減量，20 mg/d，低碘飲食。

2019 年11 月12 日四診：情緒可，頸部變細(xì)，下肢已無(wú)明顯水腫，無(wú)心慌，無(wú)燥熱感，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈略弦。復(fù)查甲狀腺功能TSH 0.00 μIU/mL，TPOAb（+）。上方更改劑量為：澤瀉15 g、生石膏80 g、牛蒡子12 g。14 劑，煎服法同前，甲巰咪唑片減量，10 mg/d，低碘飲食。

2019 年12 月3 日五診：復(fù)查甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用中藥以疏肝健脾、化痰散結(jié)，并隨證加減，半個(gè)月后諸癥皆好轉(zhuǎn)。1 個(gè)月后停服中藥，囑其平時(shí)避免過度勞累，注意調(diào)暢情志，清淡均衡低碘飲食，定期復(fù)查。

按：本案治療上當(dāng)遵循“肝欲散，急食辛以散之”“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之”之法，治以疏肝解郁，清肝瀉火，化痰散結(jié)。柴胡、赤芍、白芍、制香附取柴胡疏肝散之意，旨在辛散酸甘以疏肝理氣解郁；夏枯草、柴胡、澤瀉、黃芩取龍膽瀉肝湯之意，意在清瀉肝膽實(shí)火。因素體脾胃虛弱或病久脾虛，不勝龍膽草大苦大寒之性者，丁教授常用夏枯草代之，因夏枯草清肝瀉火，明目，并能散結(jié)消腫，且其久服不易傷脾胃?！毒霸廊珪罚?2］中記載夏枯草可“善解肝氣，養(yǎng)肝血”，本方用之可理肝養(yǎng)血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》［13］中記載：“蒲公英味甘平，其性無(wú)毒，當(dāng)是入肝入胃，解熱涼血之要藥。”《本草衍義補(bǔ)遺》［14］中記載蒲公英“化熱毒，消惡腫結(jié)核”。石膏、知母清胃瀉熱；丹皮、赤芍清熱涼血；射干、貓爪草以清熱解毒散結(jié)；桔?；瞪⒔Y(jié)；珍珠母、生牡蠣平肝熄風(fēng)，軟堅(jiān)散結(jié)，鎮(zhèn)靜安神；合歡花性味甘平，入肝經(jīng)，疏肝氣，輔以安神和絡(luò)；澤瀉利水滲濕，升中有降。全方以清肝瀉火為主，又重在理氣化痰，活血消癭，氣血水同調(diào)，風(fēng)火同治，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。

5 討論

甲亢是現(xiàn)代臨床常見的甲狀腺疾病。最新研究顯示：中國(guó)成年人臨床甲亢患病率為0.78%，亞臨床甲亢患病率為0.44%，Graves 病患病率為0.52%［15］，甲亢發(fā)病人數(shù)逐年增多。西醫(yī)治療甲亢的措施主要包括抗甲狀腺藥物治療、131I 放射治療及手術(shù)治療［16］。放療及手術(shù)治療雖然效果顯著，但常伴甲狀腺功能減退等繼發(fā)病，需要長(zhǎng)期或終身服用甲狀腺素片。以甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶為代表的藥物保守治療臨床療效尚可。但是單純口服抗甲狀腺藥物的風(fēng)險(xiǎn)包括復(fù)發(fā)或持續(xù)甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)、建立正常甲狀腺狀態(tài)的間隔時(shí)間更長(zhǎng)，以及粒細(xì)胞缺乏癥、肝毒性、血管炎、狼瘡樣綜合征和神經(jīng)炎等潛在的嚴(yán)重副作用，且患者依從性差［17-21］。相關(guān)研究認(rèn)為，在彌補(bǔ)西藥不足，避免單純西藥治療甲亢時(shí)所引起的藥物不良反應(yīng)等方面，中醫(yī)藥治療擁有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［22-23］。在進(jìn)行西藥治療的同時(shí)，使用中藥來(lái)調(diào)理全身內(nèi)環(huán)境，使網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)正常，可以有效阻止病情發(fā)展，同時(shí)可防止因西藥減量而造成的癥狀加重，逐步實(shí)現(xiàn)擺脫西藥、恢復(fù)健康的目的。

中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺和人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及臟腑功能的正常是密切相關(guān)的。甲狀腺（靨）是人體最大的內(nèi)分泌腺，其發(fā)病主要取決于機(jī)體內(nèi)環(huán)境（本）的穩(wěn)定與否。因此甲狀腺疾病的發(fā)生并不只是甲狀腺腺體本身出現(xiàn)問題，而是與機(jī)體免疫功能失常、臟器功能失調(diào)或內(nèi)環(huán)境紊亂密不可分。甲狀腺疾病與內(nèi)環(huán)境紊亂相互影響，相互反應(yīng)，甲狀腺功能失常會(huì)打破神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制，致內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞，而內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的失衡又會(huì)引起或加重甲狀腺疾病。針對(duì)此病理生理關(guān)系，丁治國(guó)教授從中醫(yī)學(xué)“整體觀念，辨證論治”的基本原則出發(fā)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，首次提出“靨本相應(yīng)”的診療思想，治病求本，辨證求因，審證治之，提出了甲狀腺中醫(yī)治療的“窗口期”，指出了甲狀腺疾病發(fā)展的三階段，并制訂了甲狀腺疾病的治療三原則，為甲狀腺疾病的中醫(yī)干預(yù)提供了理論依據(jù)。在治療甲狀腺疾病時(shí)不僅關(guān)注于甲狀腺本身，而且特別注重人體免疫功能的恢復(fù)及內(nèi)環(huán)境的調(diào)理，通過糾正人體內(nèi)環(huán)境紊亂，恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，以求實(shí)現(xiàn)從根本上治愈疾病的目的。針對(duì)甲亢，丁治國(guó)教授基于“木郁達(dá)之”理論，從條達(dá)肝木著手，散肝之郁，疏肝理氣，清肝瀉火；結(jié)合病情發(fā)展，滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)、平肝息風(fēng)；病久滋陰柔肝，益氣養(yǎng)陰。在疾病的不同階段，采用疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝的方法來(lái)治療，以保持全身氣機(jī)暢通，改善甲亢癥狀，促使甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，是值得臨床推廣和借鑒的重要經(jīng)驗(yàn)。