趙潘婷 崔曉萍

陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西咸陽 712000

左歸丸出自于明代張景岳的《景岳全書·新方八陣》，原方由大懷熟、山藥、山萸肉、枸杞、牛膝、菟絲子、龜板膠、鹿角膠八味藥組成，方中熟地為君，滋腎益精，大補真陰；山萸肉、枸杞子、山藥滋腎養(yǎng)肝健脾，益陰斂汗?jié)?；再以龜板膠、鹿角膠二味血肉有情之品峻補精髓，于“陽中求陰”，調(diào)和陰陽；佐以菟絲子平補肝腎，川牛膝強腰膝、壯筋骨。諸藥合用，可使腎中精血充盛，肝脾沖任調(diào)和、胞宮充養(yǎng)、陰陽平衡，從而有效治療各種婦科疾病，現(xiàn)將近年來左歸丸在婦科疾病中的應用情況進行如下概述：

1 應用于圍絕經(jīng)期綜合征

圍絕經(jīng)期是女性一生中必經(jīng)的特殊生理變更階段，歷時長短因人而異，短則數(shù)月，長可達數(shù)年，因體內(nèi)雌激素水平迅速下降，導致內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，進而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征，常表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、潮熱汗出、心悸失眠、頭暈耳鳴、激動易怒、焦慮不安甚或抑郁，遠期還可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、生殖道萎縮、反復尿路感染等癥狀，嚴重影響女性的生理及心理健康。中醫(yī)學對本病稱之為“經(jīng)斷前后諸證”，認為腎的陰陽失調(diào)是本病的主要發(fā)病機制，故以調(diào)治腎中陰陽為治療大法。而左歸丸組方以補陰為主、補陽為運，能調(diào)和腎之陰陽，可有效緩解因雌激素下降而引起的一系列圍絕經(jīng)期癥狀。

馬蓉［1］臨床運用左歸丸加減治療腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征，臨床效果顯著，患者的中醫(yī)癥狀評分得到明顯改善，且無明顯的不良反應。肖文等［2］的臨床觀察發(fā)現(xiàn)左歸丸合解郁丸治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的效果優(yōu)于西藥鹽酸度洛西汀，且左歸丸可使患者血清雌二醇水平升高，卵泡刺激素和黃體生成素水平降低。陳豪英等［3］分別以左歸丸合谷維素片、地西泮片合谷維素片治療圍絕經(jīng)期失眠，結果顯示地西泮組的療效不及左歸丸組。還有臨床研究［4］發(fā)現(xiàn)，用左歸丸合去氧孕烯炔雌醇片可有效治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血，使患者的出血時間和突破性出血發(fā)生率得到良好控制。多項實驗研究顯示［5-6］，左歸丸可通過上調(diào)下丘腦或骨組織中相關蛋白的表達，以糾正骨代謝失衡，改善骨小梁微結構，提高骨密度，調(diào)節(jié)因雌激素缺乏而導致的圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥。亦有實驗研究表明［7］左歸丸可通過減輕圍絕經(jīng)期抑郁癥模型小鼠的海馬組織神經(jīng)元損傷和凋亡，改善其抑郁樣行為。陸華等［8］的實驗研究還提示左歸丸可改善去勢雌性大鼠的陰道血供來延緩陰道萎縮，從而認為左歸丸能緩解因雌激素降低而引起的陰道干澀等癥狀，進一步可用于治療老年性陰道炎等絕經(jīng)后婦女退行性病變。由此可見，左歸丸可通過各種方式有效緩解女性在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的多種癥狀。

2 應用于不孕癥及輔助生殖技術

隨著國家二孩政策的實施，臨床上有生育要求的女性日益增多，其中不乏一些高齡婦女，而不孕或生殖功能低下等問題也隨之顯露，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等輔助生殖技術被臨床廣泛應用，然祖國醫(yī)學亦發(fā)揮著不可估量的作用。中醫(yī)學認為“腎主生殖”，《傅青主女科·種子篇》中也強調(diào)“精涵于腎”“胎之成，成于腎臟之精”，其助孕法大都從腎論治。作為補腎益精的代表方劑，左歸丸亦為不孕癥的治療添上了濃墨重彩的一筆。

孫定乾等［9］的臨床研究發(fā)現(xiàn)左歸丸可以提升高齡婦女的卵巢儲備功能和生育能力，改善患者的血清性激素水平，同時提高其抗苗勒管激素（AMH）水平和竇卵泡數(shù)。還有研究表明［10］左歸丸可通過補腎益精舒肝法升高孕酮水平，健全黃體功能，提高子宮內(nèi)膜表達而治療黃體功能不健性不孕癥。另外，對采取IVFET 的卵巢低反應不孕患者，臨床觀察［11-13］發(fā)現(xiàn)于控制性超促排卵前應用左歸丸進行預治療，可提高患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率及妊娠率，并能顯著改善部分IVF-ET 降調(diào)節(jié)后出現(xiàn)的副反應。實驗研究也證明［14］左歸丸可通過調(diào)節(jié)控制性超促排卵小鼠子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子及相關蛋白的表達而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高受孕率。

3 應用于卵巢功能減退

女性卵巢功能減退是一個逐漸進展的過程，卵巢儲備功能減退（DOR）、早發(fā)性卵巢功能不全（POI）、卵巢早衰（POF）代表了卵巢功能逐漸下降的三個不同階段?；謴突颊邞械穆殉补δ?，控制其“未老先衰”進程，是臨床亟待解決的問題。西醫(yī)多采用激素補充治療（HRT）來緩解癥狀，近年來研究發(fā)現(xiàn)左歸丸可改善卵巢功能減退患者的癥狀，促進其卵泡發(fā)育和卵巢功能的恢復。

湯海霞［15］臨床運用左歸丸與HRT 做對照治療腎陰虛型DOR，結果提示左歸丸組的總有效率較高。吳笛等［16］的實驗結果也顯示左歸丸可以恢復DOR 大鼠的動情周期，提高其子宮和卵巢指數(shù)，促進卵巢血管生成，增加血流灌注，改善卵巢儲備功能。體外及體內(nèi)研究表明［17］，左歸丸可通過改善自噬與凋亡水平，在一定程度上修復順鉑所致的POI。韓穎等［18］的臨床觀察發(fā)現(xiàn)在HRT 的基礎上加用左歸丸治療POF，能更好地改善患者性激素及AMH 水平和子宮內(nèi)膜厚度，有效促進患者卵巢功能的恢復。實驗研究［19-23］也表明左歸丸可通過調(diào)節(jié)免疫平衡或影響相關凋亡因子蛋白的表達來抑制卵巢顆粒細胞凋亡，促進卵泡發(fā)育成熟，改善卵巢組織微結構，延緩衰老進程，從而達到治療POF 的作用。

4 應用于婦科惡性腫瘤

近年來，我國女性生殖道惡性腫瘤（如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）的發(fā)病率呈逐年上升且低齡化趨勢，祛除腫瘤及提高患者的生存率迫在眉睫。臨床多采用手術聯(lián)合放療、化療等綜合療法，然而惡性腫瘤的各種治療手段往往會引起患者免疫功能低下、骨髓抑制、臟器損害等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。祖國醫(yī)學認為，手術創(chuàng)傷可耗傷精血，放、化療等邪熱之毒與原本正虛的機體相搏，又可致腎精虧損，陰血耗傷，故臨床上婦科惡性腫瘤患者于術后或放、化療后常表現(xiàn)出腎精虧虛證候。而左歸丸不僅能滋陰補腎、填精益髓，還可調(diào)整陰陽平衡，提高機體免疫力，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，提高患者的生存質(zhì)量。

陳青霞［24］臨床采用左歸丸對30 例因婦科惡性腫瘤行全子宮雙附件切除術患者進行干預，發(fā)現(xiàn)左歸丸能有效改善腫瘤術后患者的腎精虧虛證候，提髙患者機體免疫力，降低因抵抗力低下而誘發(fā)感染性疾病的發(fā)病率和程度。吳璇［25］的實驗結果表明左歸丸加黃芪在一定程度上可改善化療后卵巢功能損害及卵巢結構破壞，并提高化療藥物對腫瘤的抑制作用。另外，中醫(yī)還提倡“治未病”理念，倡導“未病先防”“既病防變”，研究發(fā)現(xiàn)［26-28］利用左歸丸早期介入不僅能有效防治婦科惡性腫瘤術后引起的骨質(zhì)疏松癥，還可預防或減緩化療對卵巢細胞的毒性作用。

5 應用于其他婦科生殖內(nèi)分泌疾病

安少華［29］臨床以左歸丸加減治療青春期功能失調(diào)性子宮出血的總有效率可達86.67%，能有效控制患者的出血時間。孫永娟［30］臨床研究表明采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療多囊卵巢綜合征時可分期加服左歸丸提高效果，即經(jīng)后期加服經(jīng)方左歸丸，排卵前予左歸丸加益母草20 g、枳殼15 g、桃仁15 g、柴胡12 g，排卵后予左歸丸去牛膝，加杜仲12 g、當歸10 g、制附子2 g，經(jīng)前期予左歸丸加杜仲12 g、當歸10 g、赤芍15 g、枳殼15 g、桃仁15 g、柴胡10 g。還有臨床研究顯示［31-32］應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療子宮內(nèi)膜異位癥術后患者時，兼口服左歸丸可明顯減輕GnRH-a 的副作用，且不影響GnRH-a 本身的治療效果，從而提高患者的依從性和生存質(zhì)量。另外，趙姬南［33］、戴婷［34］分別以左歸丸、左歸丸聯(lián)合人臍帶間充質(zhì)干細胞移植來干預宮腔粘連模型大鼠，可有效恢復其宮腔形態(tài)，改善宮腔容積，減少宮腔炎性浸潤，促進腺體及血管新生，減輕子宮內(nèi)膜纖維化面積，從而改善宮腔粘連的程度。因此，左歸丸也為治療婦科生殖內(nèi)分泌疾病提供了臨床及實驗基礎。

6 小結

西醫(yī)目前治療圍絕經(jīng)期綜合征、卵巢早衰、功能失調(diào)性子宮出血、閉經(jīng)等婦科疾病常使用激素替代療法，雖可有效緩解癥狀，但可能會出現(xiàn)不同程度的激素依賴性或副作用，且使患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、血栓性疾病的風險增高。而中藥具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)作用［35］，如左歸丸方中各藥，雖本身不是激素，但可發(fā)揮類激素樣作用，調(diào)整和補充體內(nèi)微量元素，促進卵巢內(nèi)分泌功能，加強子宮內(nèi)膜及卵巢局部血供，增加生殖臟器重量和激素受體含量，改善卵巢和胚胎發(fā)育的微環(huán)境，提高免疫功能，延緩衰老，調(diào)節(jié)陰陽平衡，促進生殖發(fā)育。綜上所述，左歸丸為婦科疾病的治療提供了新的思路與方法，值得臨床進一步應用和研究。