梅衛(wèi)國(guó) 胡 斌 王 琦 張 帥 吳俊明

（黃山市解放軍96601 部隊(duì)醫(yī)院外科一病區(qū) 安徽黃山 245041）

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見(jiàn)病，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是膽總管切開(kāi)取石、T管引流。一般T管放置1月左右時(shí)間，給病人帶來(lái)一些生活上的不方便，還存在一些并發(fā)癥。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)不少學(xué)者報(bào)道膽總管探查一期縫合的手術(shù)，取得了良好的效果。我院在2016年1月-2019年6月，對(duì)收治的膽總管結(jié)石11例患者行膽總管探查一期縫合法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

術(shù)前通過(guò)B超、CT及ERCP檢查，明確診斷為膽總管結(jié)石或合并膽囊炎膽囊結(jié)石。本組11例，其中男4例，女7例，年齡36～68歲，平均51歲，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石8例，行膽囊切除、膽總管探查取石、膽總管一期縫合術(shù);膽囊切除術(shù)后，膽總管結(jié)石3例，行膽總管探查取石、膽總管一期縫合術(shù);術(shù)中膽總管直徑1.0～1.5 cm，膽總管壁厚小于3mm。11例均為擇期手術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)采用全麻，取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾及單，取右側(cè)肋緣下斜切口，長(zhǎng)約12cm,切開(kāi)皮膚，電刀切開(kāi)皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹內(nèi)外斜肌，腹膜，保護(hù)切口，進(jìn)腹探查。合并膽囊炎膽囊結(jié)石先常規(guī)切除膽囊，膽總管切開(kāi)1～1.5 cm，先用取石鉗直接取出結(jié)石，再用膽道鏡探查，如有結(jié)石，通過(guò)取石鉗、取石籃取出膽總管結(jié)石，避免盲目取石導(dǎo)致膽總管下段及壺腹部開(kāi)口的刺激損傷或穿孔，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用膽道鏡探查，取盡殘余結(jié)石，確認(rèn)膽道鏡能順利通過(guò)膽總管下段及壺腹部開(kāi)口。用5-0可吸收縫線間斷全層縫合膽總管，針距和邊距在1.5 mm左右，小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 結(jié)果

11例患者均治愈出院。并發(fā)膽汁漏1例，占9.1%，發(fā)生在術(shù)后1 d，每天引流管有5-20ml膽性液引出，5d后停止，第7天拔除引流管。其余病人恢復(fù)順利，術(shù)后第5-7天拔除引流管，術(shù)后第10天拆除切口縫線順利出院。病人均得到隨訪，隨訪時(shí)間在9個(gè)月至4年，復(fù)查B未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石或狹窄。

2 討論

膽管結(jié)石是膽道外科比較常見(jiàn)的疾病，經(jīng)典的手術(shù)方法是膽囊切除、膽總管切開(kāi)探查取石、或+膽道鏡取石、T管引流，放置T管的目的，主要是防止膽漏膽汁性腹膜炎，膽管狹窄，還有好處就是，若術(shù)后T管造影有殘余結(jié)石，可通過(guò)T管竇道膽道鏡取石，避免再次手術(shù)或需要十二指腸鏡取石。但放置“T”形管引流也有不便如:1)術(shù)后帶管時(shí)間長(zhǎng)，至少2周，帶T管生活不便，無(wú)法洗澡等。我院一般T管放置1月左右時(shí)間。2)引流膽汁導(dǎo)致膽汁流失，引起水、電解質(zhì)丟失、紊亂，膽汁中的膽鹽是脂肪、膽固醇等脂類物質(zhì)在小腸吸收所不可或缺的，膽汁的丟失會(huì)減少脂類等營(yíng)養(yǎng)成份的吸收;3)T管如固定不好、管理不善，可能會(huì)脫出，導(dǎo)致膽漏。 4)拔除T管時(shí)，可能因T管竇道形成不完全，暴力拔管撕破膽總管，或T管未被包裹未形成竇道等原因，出現(xiàn)膽漏膽汁性腹膜炎、膽道出血等。我院曾有2例因拔T管導(dǎo)致膽漏膽汁性腹膜炎而再次手術(shù)。

膽管結(jié)石還可以采用內(nèi)鏡下治療，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+十二指腸鏡乳頭切開(kāi)取石術(shù)(EST)，但有一定的局限性，成功率需要看操作者的經(jīng)驗(yàn)，基層醫(yī)院實(shí)行困難，且有一定的并發(fā)癥如切口出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等，對(duì)于膽總管結(jié)石數(shù)量多、體積大及碎石困難者難以成功，EST后正常的Oddi括約肌結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，增加逆行感染的機(jī)會(huì)。ERCP+EST取石失敗時(shí)還需二次手術(shù)，增加患者痛苦。

膽總管一期縫合的優(yōu)點(diǎn)是膽汁可以通過(guò)正常的生理通道到達(dá)腸道，避免了體外引流造成的電解質(zhì)丟失紊亂，膽汁正常進(jìn)入腸道后可刺激腸管蠕動(dòng)，便于腸道功能的恢復(fù)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)方面得到改善，減少了輸液量，降低了住院時(shí)間和住院費(fèi)用。另患者不需要攜帶T管，減少了很多生活中的不方便，消除了T管脫落及拔管后膽漏膽汁性腹膜炎的隱患。

膽總管一期縫合，術(shù)中要注意以下幾點(diǎn)：1）、術(shù)中取石，動(dòng)作要輕柔，避免粗暴操作，否則導(dǎo)致?lián)p傷膽總管黏膜，造成術(shù)后膽總管炎性狹窄；2）避免過(guò)多的探查十二指腸乳頭部，特別是7號(hào)以上的金屬探條，否則可能引起炎性水腫，嚴(yán)重時(shí)穿孔，術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎等。3）、膽總管直徑要≥10mm，膽管細(xì)，直接縫合易引起狹窄，厚度不要超過(guò)3mm，壁厚縫合后容易產(chǎn)生過(guò)多疤痕，引起術(shù)后膽管狹窄4）縫合膽管要精細(xì)，使用5-0可吸收縫線，邊距和針距為1.5mm左右，要黏膜對(duì)黏膜的全層縫合，減少瘢痕組織的形成，預(yù)防術(shù)后膽漏和發(fā)生膽管狹窄。5）常規(guī)小網(wǎng)膜孔放置引流管，以便術(shù)后觀察是否有膽漏、出血等情況。

膽總管一期縫合優(yōu)點(diǎn)多，但不能完全代替T管引流。結(jié)合文獻(xiàn)[1]和我院臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)膽總管探查取石、一期縫合的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行總結(jié)如下。適應(yīng)證：1）明確的膽總管結(jié)石，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石。2)膽總管輕度擴(kuò)張，直徑≥10mm，膽管壁厚度應(yīng)小于3mm；3)術(shù)中要取盡膽總管結(jié)石4）膽總管下端必須通暢；4）無(wú)急性化膿性膽管炎；5）術(shù)前排除急性胰腺炎。6）術(shù)前MRCP未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及腫瘤。禁忌證：對(duì)于肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石無(wú)法取盡；膽總管下段狹窄或腫瘤；合并重癥急性膽管炎、急性胰腺炎；以及有嚴(yán)重的全身性疾病如糖尿病、低蛋白血癥、嚴(yán)重黃疸等患者，應(yīng)列為膽總管一期縫合的禁忌。

根據(jù)我院膽總管一期縫合的療效觀察，我們認(rèn)為，膽總管探查一期縫合，有一定的優(yōu)勢(shì)，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的前提下，開(kāi)腹膽總管探查一期縫合是安全可行的。