周述娜，王蕾，仇瑩瑩，梁麗萍，李景云

(北京市第一康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科,100044)

腦梗死屬于神經(jīng)內(nèi)科常見病，誘發(fā)因素通常為動脈粥樣硬化、腦血管堵塞導(dǎo)致腦部血流局部中斷，腦細(xì)胞缺氧、軟化壞死，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的腦組織損傷癥狀[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織流行病學(xué)調(diào)查公布，現(xiàn)在我國已經(jīng)成為腦梗死中發(fā)病率最高的國家，分析原因，與我國的人口老齡化現(xiàn)象越來越突出有一定的相關(guān)性[2]。該病通常發(fā)病突然、病情嚴(yán)重，會威脅患者生命安全，因此臨床一旦確診應(yīng)積極治療。然而，臨床實踐表明，腦梗死患者即便接受系統(tǒng)的、正規(guī)的治療，預(yù)后依然較差，其中大部分患者會出現(xiàn)運動功能障礙、語言功能障礙等后遺癥，導(dǎo)致其生活能力與生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。因此，探討臨床治療該病的有效療法非常重要。本研究就我院82例腦梗死患者的治療過程與效果展開對比分析，現(xiàn)將對比結(jié)果匯報如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取我院2018年5月到2019年5月收治的82例腦梗死患者，按照不同療法將其納入A組(41例)與B組(41例)。A組：男24例，女17例；年齡范圍56～83歲，年齡(68.4±7.5)歲；病程范圍3～15 h，病程(7.3±2.1)h；病灶部位中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)、椎-基底動脈系統(tǒng)例數(shù)分別為23、18例；發(fā)病部位中，左、右側(cè)例數(shù)分別為28、13例；合并癥中，高血壓、糖尿病、心臟病例數(shù)分別為10、11、14例。B組：男25例，女16例；年齡范圍56～82歲，年齡(68.5±7.3)歲；病程范圍3～15 h，病程(7.1±2.2)h；病灶部位中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)、椎-基底動脈系統(tǒng)例數(shù)分別為24、17例；發(fā)病部位中，左、右側(cè)例數(shù)分別為27、14例；合并癥中，高血壓、糖尿病、心臟病例數(shù)分別為10、11、13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷真實、完整；②滿足《各類腦血管疾病的診斷要點》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭部CT或MRI等檢查證實；③對研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血；②顱內(nèi)感染性疾病；③冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴有心房顫動病史；④惡性腫瘤；⑤免疫系統(tǒng)疾??；⑥嚴(yán)重的感染性疾??；⑦肝腎功能障礙性疾病；⑧精神疾病；⑨對研究藥物過敏。

1.3 方法 A組給予常規(guī)藥物治療，B組予以常規(guī)藥物治療聯(lián)合早期康復(fù)治療。

常規(guī)藥物治療方法：于患者生命體征穩(wěn)定48 h后開始治療，包括調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善腦供血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，營養(yǎng)神經(jīng)，糾正水電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)酸堿失衡、抗血小板聚集，調(diào)控血壓、血糖及并發(fā)癥防治等治療，主要藥物包括阿司匹林(哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn))，口服，100毫克/次，1次/天；阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))，口服，20毫克/次，1次/天；連續(xù)治療30 d。

早期康復(fù)治療：制定康復(fù)計劃，待患者病情穩(wěn)定后開始實施早期康復(fù)治療，具體措施包括：①語言功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行張嘴、伸縮舌訓(xùn)練，以提升其面部、口腔肌力，之后鼓勵患者開口說話，予以發(fā)音指導(dǎo)與訓(xùn)練，從單音到多音節(jié)再到句子，慢慢增加訓(xùn)練難度與時間，以提高患者的語言功能。②吞咽功能訓(xùn)練：鼓勵患者自己吃飯，進(jìn)食稠糊狀流質(zhì)食物，細(xì)嚼慢咽，少吃多餐；拿小冰棒輕輕接觸舌根、軟腭、咽后壁，指導(dǎo)患者吞咽之時將冰水一并吞入；嗆咳者取側(cè)臥位，讓冰水順頜角流出，之后進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練，如此反復(fù)練習(xí)[4]。③肢體功能訓(xùn)練：保持患者各肢體關(guān)節(jié)的位置為良肢位，糾正痙攣姿勢，抑制異常模式，誘發(fā)分離運動，保護(hù)大關(guān)節(jié)活動不受限，之后協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，先易后難，從坐起、抬臂到扶物站立，時間與強(qiáng)度視患者病情而定[5]。④認(rèn)知干預(yù)：根據(jù)患者的年齡、文化水平等，采用不同健康教育方式，向患者講解腦梗死的相關(guān)知識，加強(qiáng)與患者的交流，過程中通過啟發(fā)、誘導(dǎo)等方式鼓勵患者講述對疾病相關(guān)知識的了解；采用直接或或啟發(fā)式提問方法引出患者的自動性思維，評估其認(rèn)知存在的邏輯錯誤，并給予改正；鼓勵患者轉(zhuǎn)變錯誤認(rèn)知，激勵患者干預(yù)嘗試，重建建立積極、樂觀的心態(tài)[6]。⑤心理輔導(dǎo)：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的治療師或心理醫(yī)師及時評定，通過勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵、支持、解釋、積極暗示、改變環(huán)境等方法，幫助患者認(rèn)識問題、消除疑慮、改善心境、增加戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進(jìn)患者身心康復(fù)。⑥頰部和舌部訓(xùn)練：將舌頭盡可能的往外伸出，并上下左右活動，將舌縮回，閉口進(jìn)行上下牙齒互扣活動以及咀嚼運動，通過鼓腮、撅嘴、齜牙等動作，以增強(qiáng)頰部、輪匝肌的運動功能。⑦其他：讓患者每2～3小時上1次廁所或用便器如廁，晚飯后限液，晨起后排便，以改善消化系統(tǒng)功能；為患者制定好詳細(xì)的訓(xùn)練計劃，可從日?；顒渝憻捵銎?，包括梳頭、刷牙、穿衣等等。

1.4 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能：運用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評分量表(NIHSS)進(jìn)行評估，總分42分，0～1分視為正?；驇缀跽＃?～4分視為輕度神經(jīng)功能損傷，5～15分視為中度神經(jīng)功能損傷，6～20分視為中-重度神經(jīng)功能損傷，21～42分視為重度神經(jīng)功能損傷，即得分越高提示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[7]。(2)運動功能：參照Fugl-Meyer運動量表進(jìn)行評分，96分以上為輕度，85～95分為中度，50～84分為嚴(yán)重，50分以下為極嚴(yán)重[8]。(3)日常生活活動能力：參照日常生活能力量表(ADL評分)的Barthel指數(shù)記分法進(jìn)行評分，60分以上為輕度功能障礙，可自己完成部分日?；顒?；40～59分為中度功能障礙，需他人幫助才能完成日?；顒?；40分以下為重度功障礙，無法完成日?；顒覽9]。(4)總體療效：判定結(jié)果分為①治愈：NIHSS得分減少>90%，病殘評級為0級；②顯效：NIHSS得分減少46%～90%，病殘評級為1～3級；③有效：NIHSS得分減少18%～45%；④無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能評分對比 對比兩組治療前的NIHSS評分，P>0.05；兩組治療后的NIHSS評分均低于本組治療前，且B組低于A組，P<0.05。對比兩組治療前的Fugl-Meyer評分，P>0.05；兩組治療后的Fugl-Meyer評分均高于本組治療前，且B組高于A組，P<0.05。對比兩組治療前的ADL評分，P>0.05；兩組治療后的ADL評分均高于本組治療前，且B組高于A組，P<0.05。見表1。

表1 兩組腦梗死患者功能評分比較分)

2.2 總體療效對比 B組的總有效率(92.7%)高于A組(75.6%)，P<0.05。見表2。

表2 兩組腦梗死患者總體療效對比

注：兩組總有效率比較，χ2=4.479，P=0.034

3 討論

腦梗死通常發(fā)生于中老年人群，其病因是動脈粥樣硬化，血小板聚集在破裂的斑塊表面形成血栓，血栓脫落致遠(yuǎn)端腦動脈堵塞[11]。我國每年的腦梗死新發(fā)病患者約有140萬，其中約90萬人因病死亡，而存活的50萬人中約有70%的患者具有不同程度的后遺癥，包括運動功能障礙、語言障礙、認(rèn)知功能障礙等，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)偏癱，導(dǎo)致其運動功能與日常生活活動能力嚴(yán)重受影響[12-13]。因此，臨床診斷該病的治療，除了常規(guī)藥物治療外，還應(yīng)該加強(qiáng)對患者機(jī)體各項功能的康復(fù)治療，以增強(qiáng)各項功能，提高患者的生活質(zhì)量。

早期康復(fù)治療是近幾年臨床應(yīng)用率較高的一種康復(fù)治療模式，是以腦可塑性與功能重組為理論基礎(chǔ)，通過對中樞神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行重組，達(dá)到防治病理性協(xié)同運動模式的治療效果[14]。早期康復(fù)治療遵循“以人為本”原則，注重個性化治療，能夠在一定程度上減少患者的治療時間與醫(yī)療費用，且能提高臨床治療效果，促進(jìn)患者機(jī)體各項功能盡早恢復(fù)[15]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)理念的不斷更新，早期康復(fù)治療在臨床治療中所起到的作用越來越被認(rèn)可。世界衛(wèi)生組織指出，在腦梗死患者治療期間實施有效的早期康復(fù)治療，可顯著降低殘死率，提升患者的生活質(zhì)量[16]。國內(nèi)大量報道[17-19]也指出，早期康復(fù)治療能夠更好的恢復(fù)損傷的腦組織，能促進(jìn)腦梗死患者健側(cè)肢體的主動運動，促進(jìn)血液循環(huán)，減少并發(fā)癥，也能改善患者的語言功能、認(rèn)知能力以及心理狀態(tài)，對促進(jìn)患者盡早康復(fù)有非常重要的意義。

針對早期康復(fù)治療的時機(jī)，目前認(rèn)為，在腦梗死患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平穩(wěn)不再進(jìn)展的時候便可以開始以被動運動為主的康復(fù)治療[20]。本院針對腦梗死患者實施早期康復(fù)治療，康復(fù)師根據(jù)患者病歷、體格檢查等綜合評定后擬定康復(fù)治療方案，主要針對患者的語言功能、吞咽功能、肢體功能等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，同時予以認(rèn)知干預(yù)、心理疏導(dǎo)以及日常生活指導(dǎo)，使患者機(jī)體各項功能得到了明顯的改善，同時也提高了患者的治療依從性；治療過程中我們遵循循序漸進(jìn)的原則，以患者耐受為度，不會給患者增加任何負(fù)擔(dān)，同時還可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此能讓患者的運動功能、日常生活活動能力得到慢慢的恢復(fù)與提升。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的NIHSS評分、Fugl-Meyer評分、ADL評分均較本組治療前明顯改善，且B組的改善幅度大于A組，提示，經(jīng)過治療后兩組患者的神經(jīng)功能、運動能力以及日常生活活動能力均有所改善，而增加早期康復(fù)治療，可進(jìn)一步提升患者的這幾項功能，使其生活質(zhì)量得到顯著改善；總體療效的評估結(jié)果顯示，B組的總有效率高于A組，提示增加早期康復(fù)治療可使患者的治療效果獲得進(jìn)一步提升。