羅蕾蕾,吳鳴,范連彬,馬歡歡

[1.安徽阜陽市人民醫(yī)院,a疼痛科，b康復醫(yī)學科，236001；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)康復醫(yī)學科]

中風是三大殺手之一，是危害人們生命和健康的原因。中風的發(fā)病機制是“安腦竅、藏靈、自旋導氣”，吞咽困難是其中之一。因此，治療原則是“補氣導氣，養(yǎng)陰三經、經絡”。由于患者進食進飲困難，發(fā)生營養(yǎng)障礙、誤吸、吸入性肺炎及窒息等嚴重并發(fā)癥風險高，嚴重影響患者的生活質量[1]。因此，腦卒中吞咽障礙的患者應盡早進行吞咽功能訓練，結合飲食管理，從而減少肺部感染發(fā)生率[2]，提高康復治療效果。本研究旨在探討針刺結合穴位按摩的康復治療方法，觀察腦卒中后患者吞咽康復治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年8月至2017年12月在阜陽市人民醫(yī)院康復科收治住院及門診腦卒中后吞咽障礙的患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組30例,對照組30例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：兩組一般資料對比，P均>0.05

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合全國第四屆腦血管會議制訂的腦卒中后吞咽障礙診斷標準；(2)首次發(fā)病合并進食、進飲障礙者；(3)非環(huán)咽肌失弛張者；(4)MMSE評分>24分，認知狀況良好者；(5)可進行言語交流；(6)家屬及患者均履行知情同意手續(xù)；(7)能連續(xù)接受30 d吞咽康復治療不脫落者。排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)無法完成整個進食治療過程者；(3)嚴重心腦腎功能不全及精神疾病等；(4)治療過程中病情加重者。

1.3 治療方法 對照組：采用針刺結合吞咽康復治療，每日1次30 min吞咽康復，針刺水溝，治療1次，15 min，30 d為1個療程，以上治療每周5 d。研究組：在完成對照組每日治療基礎上，增加2次進食前穴位按摩結合攝食訓練，每天午餐和晚餐前1次，每次15 min，30 d為1個療程，以上治療每周5 d。

吞咽康復治療：(1)吞咽活動的基礎訓練，包括口咽面訓練、舌肌功能訓練、咽反射訓練、唇部練習、屏氣發(fā)聲訓練、呼吸訓練、咳嗽能力訓練、構音訓練等、促進舌體運動；(2)適應及補償技術訓練，如側方訓練、聲門上訓練、聲門閉合功能訓練；(3)攝食訓練，本著先易后難的原則，根據(jù)體位差異，適度把握一口量，調整進食速度，避免2次食物重疊入口；食物的選擇及性態(tài)：以柔軟、易于咀嚼、有適當?shù)酿ば浴⒉灰姿缮?、密度均勻，通過咽及食管時容易變形，不易在黏膜上滯留等為宜。

針刺治療：每日1次針刺水溝穴15 min。

穴位按摩治療：枕部三穴：啞門、風府、風池；咽喉三穴：廉泉、人迎、天突。面部三穴，頰車、下關、承漿，水溝；手法要點：手法輕柔主要采用手指點、按、揉、推，每次15 min；腕微屈，以食指、中指、無名指指腹順時針環(huán)旋摩動穴位，力度由小到大，以患者感到局部“酸痛”、能承受為度[3]，以上治療均每周5 d，每天2次，按摩時可囑患者進行代償性吞咽訓練。每次進食后做好口腔護理。

1.4 療效評價 在治療前和治療30 d后采用洼田飲水試驗、吞咽功能評估、攝食功能評估對患者進行吞咽功能評定。同時記錄在治療期間發(fā)生肺部感染的人數(shù)。

洼田飲水試驗：先讓患者取坐位或高于30°的半臥位，再讓患者像平常一樣喝下30 mL水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。評估：Ⅰ級：在5 s內1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上喝完，無嗆咳，5 s以上完成；Ⅲ級：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級：常常嗆咳，難以全部喝完。Ⅰ級為正常；Ⅱ級為可疑，Ⅲ級以上為異常。

療效判定：①痊愈:吞咽困難消失，飲水試驗評定Ⅰ級；②有效:吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；③好轉:吞咽困難改善，飲水試驗提高1個級別；④無效:吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述，采用χ2檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗。部分資料為計量資料，組間比較為t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 吞咽功能評級比較 組內治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組比較：治療前兩組吞咽功能評級相近(P<0.05)，治療后研究組療效明顯：兩組吞咽功能評級比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即研究組吞咽功能障礙改善情況優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前、后吞咽功能評級情況[例(%)]

注：兩組治療前比較，Z=0.117，P=0.907；兩組治療后比較，Z=3.093，P=0.002；對照組治療前后比較，Z=2.006，P=0.045；研究組治療前后比較，Z=2.123，P=0.034

2.2 肺部感染指標 研究組與對照組相比，肺部感染情況發(fā)生率低，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后肺部感染情況的比較[例(%)]

注：兩組肺部感染率比較，aχ2=4.706，P=0.030

2.3 療效比較 兩組患者治療前、后吞咽轉歸情況差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較

注：兩組總有效率比較，Z=2.736，P=0.006

3 討論

吞咽康復治療時結合進食過程管理，不僅僅改善其吞咽功能情況，同時從吞咽結構、個人及外界環(huán)境共同參與醫(yī)學生物社會活動[4]?；颊咴诮邮茚槾獭⒀ㄎ话茨Y合吞咽治療后，吞咽能力均有明顯改善，對于出院后家庭康復實施，患者和家屬的依從性均會提高。

中醫(yī)學認為，中風后吞咽功能障礙屬于中風后后“喉痹”范疇,《金匱要略·中風歷節(jié)病》云：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。吞咽障礙為本虛標實，肝腎不足，氣血衰少為本；風火相煽、瘀血內停、痰濁阻絡為標。其病位雖多在舌咽、腦，但與心、肝、脾、肺、腎有關。故治療上以通利咽喉、活血理氣和祛痰開竅為治則。根據(jù)“經絡所過，主治所及”“穴位所在，主治所在”的機制取穴。通過局部取穴、循經取穴、辨證取穴相結合，啞門及風府位于項部，通過刺激二穴具有緩解局部軟組織狀態(tài)，減輕周圍組織壓迫，改善椎一基底動脈血液供應，促進皮質延髓束的恢復。風池的作用疏肝理氣，養(yǎng)血健腦，豁痰利咽；廉泉為任脈穴，為局部取穴，深刺廉泉可激發(fā)舌咽之經氣，通利咽喉。人迎 、天突二穴為局部取穴，位于頸前部，可使食管蠕動增強。頰車、下關二穴位于面頰處，刺激二穴位可疏利關節(jié)，減少食物殘留。承漿位于口唇周圍，具有增加口輪匝肌肌力，改善咀嚼功能的效果,本研究與國內專家研究[5-7]結果所取得的療效有相同之處 。本組通過每日一次進餐前水溝穴針刺，結合進餐時的吞咽穴位按摩，吞咽肌群的使用得到有效地協(xié)調，從而改善吞咽功能。針刺時患者表示疼痛，疼痛可醒腦通竅。水溝穴是手陽明、足陽明、督脈交匯穴，作為一種疼痛刺激，有助于迅速啟動代償機制，取得良好的臨床療效，與Zhang等[8]的研究結果一致。

針刺與穴位按摩的中醫(yī)治療措施，結合吞咽康復治療，能明顯提高患者的吞咽能力，使腦卒中相關性肺炎感染率下降。