史 浩 , 彭 生

(1. 江蘇省蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215221;2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院, 上海 ,200137)

肛腸疾病是臨床常見(jiàn)病, 肛周骶神經(jīng)分布豐富對(duì)痛覺(jué)敏感，因此完善的麻醉是完成肛腸手術(shù)的重要環(huán)節(jié)[1]。大量研究[2-3]顯示，小劑量等比重腰麻用于肛腸手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果確切，能取得良好麻醉效果，且能減少術(shù)后尿潴留等不良反應(yīng)。既往研究[4]推薦等比重腰麻布比卡因5 mg用于肛腸手術(shù)能得到良好的麻醉效果，但相同劑量布比卡因在不同的推注速度可導(dǎo)致麻醉阻滯平面不同，從而對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)和舒適度產(chǎn)生不同影響。本研究采用0.375% 5 mg布比卡因行等比重腰麻，利用藥物推注速度和方向控制不同麻醉平面，觀察其麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院倫理委員會(huì)審批同意，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇擇期行肛腸手術(shù)患者120例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí); 年齡18～65歲; 體質(zhì)量45～85 kg。其中采用常規(guī)腰麻的60例患者為C組，低平面腰麻的60例患者為L(zhǎng)組。C組男23例，女37例; 平均年齡(47.8±12.4)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.3±3.6) kg/m2; ASA Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為42、18例; 手術(shù)時(shí)間(38.2±8.6) min; 補(bǔ)液量(354.4±25.8) mL。L組男27例，女33例; 平均年齡(50.4±11.8)歲; BMI為(23.5±3.2) kg/m2; ASA Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為38、22例; 手術(shù)時(shí)間(36.9±9.8) min; 補(bǔ)液量(362.5±22.5) mL。排除穿刺部位感染、血腫、腫瘤，凝血功能異常、脊柱畸形等患者; 拒絕椎管內(nèi)麻醉者及椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗者。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間及補(bǔ)液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，開(kāi)放外周靜脈通道，靜滴乳酸鈉林格氏液。C組患者采用手術(shù)體位左側(cè)臥位，以患者L3～4為穿刺點(diǎn)，碘伏消毒后鋪無(wú)菌洞巾，穿刺點(diǎn)局部及皮下以1%利多卡因局麻后以22G腰麻穿刺針采用正中入路行腰麻穿刺，有腦脊液流出為穿刺成功。采用0.75%鹽酸布比卡因5 mg, 用腦脊液稀釋為0.375%, 穿刺針開(kāi)口向頭端，常規(guī)速度推注藥物(1 mL/5 s)。推藥后保持體位不變，測(cè)試麻醉起效后開(kāi)始手術(shù)。L組麻醉穿刺過(guò)程同C組，穿刺成功后穿刺針開(kāi)口向尾端，緩慢注入，推藥速度約1 mL/30 s。2組患者圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，若血壓低于90 mmHg或低于術(shù)前血壓的30%為低血壓，予以麻黃堿6 mg靜脈推注; 若心率低于50次/min, 靜脈推注阿托品0.3 mg, 如有其它不適進(jìn)行積極對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者術(shù)前(T0)基礎(chǔ)心率和血壓，麻醉后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)患者心率和血壓情況。并記錄鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯平面、運(yùn)動(dòng)阻滯程度及不良反應(yīng)情況。鎮(zhèn)痛時(shí)間為麻醉起效至術(shù)后切口開(kāi)始疼痛的時(shí)間。感覺(jué)阻滯平面采用針刺測(cè)試; 運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage分級(jí)法[5]評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯情況，將運(yùn)動(dòng)阻滯程度分為4個(gè)等級(jí)。0級(jí): 無(wú)阻滯，下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)良好; 1級(jí): 不能抬腿僅能屈膝曲踝; 2級(jí): 不能屈膝而僅能曲踝; 3 級(jí): 下肢完全不能動(dòng)。術(shù)后患者有尿急且經(jīng)恥骨區(qū)觸診和叩診證實(shí)膀胱膨脹，無(wú)法自行排尿者判斷為尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn); 等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié) 果

與術(shù)前基礎(chǔ)血壓相比, C組患者在麻醉后T1、T2時(shí)點(diǎn)血壓有明顯下降(P<0.5); L組患者在麻醉后T1、T2時(shí)點(diǎn)血壓波動(dòng)小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.5), 見(jiàn)表1。

C組患者麻醉平面中位數(shù)為T(mén)12, 而L組為L(zhǎng)5; 與C組比較, L組鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.05), 而自主排便時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); L組下肢運(yùn)動(dòng)功能受到影響情況較少，與C組比較Bromage評(píng)分等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表2。

C組頭痛、惡心嘔吐、尿潴留分別為1、5、3例; L組分別為2、4、2例。2組患者頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腰麻又稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔直接作用于脊髓，具有用藥量小、鎮(zhèn)痛確切、肌松良好的特點(diǎn)，也存在血流動(dòng)力學(xué)影響大、雙下肢麻木、術(shù)后頭痛、尿潴留等一系列并發(fā)癥。大量研究[6-7]表明，腰麻所致的并發(fā)癥與麻醉藥物劑量、穿刺針直徑、阻滯平面、佐劑、推藥方向等都有很大關(guān)系。因此，在選用藥物適宜、操作方法得當(dāng)時(shí)，腰麻仍然是下肢及下腹部手術(shù)的最簡(jiǎn)單、最可靠的區(qū)域麻醉技術(shù)。

表1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較

HR: 心率; SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓。與T0比較, #P<0.05; 與C組比較, *P<0.05。

表2 2組患者鎮(zhèn)痛時(shí)間、自主排尿時(shí)間、Bromage評(píng)分等級(jí)情況比較

與C組比較, *P<0.05。

等比重腰麻即局部麻醉藥的比重與腦脊液比重相當(dāng)，使其在推注范圍內(nèi)均勻擴(kuò)散并與接觸的神經(jīng)根結(jié)合起效，從而避免了因麻醉藥物因比重原因而聚集于單側(cè)起效效果不均勻的問(wèn)題。同時(shí)，等比重腰麻因未加入輔助藥物避免了因此而導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[8-9]。目前認(rèn)為0.75%和0.50%的布比卡因均與腦脊液等比重，因此本研究中用0.75%布比卡因與腦脊液混合至0.375%亦與腦脊液等比重。

麻醉平面與患者下肢運(yùn)動(dòng)功能有直接關(guān)系，人體下肢活動(dòng)由腰、骶脊神經(jīng)支配，如果腰麻平面阻滯到腰段脊神經(jīng)，則下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，活動(dòng)受限，延長(zhǎng)患者術(shù)后臥床時(shí)間，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中采用相同濃度的布比卡因，麻醉平面因注藥速度和方向不同而不同，C組因麻醉平面高至T12水平，術(shù)畢約一半患者下肢完全不能抬起; 而L組90%患者下肢活動(dòng)不受影響，提高了患者術(shù)后舒適度。2組麻醉效果均符合要求且順利完成手術(shù)。肛腸手術(shù)感覺(jué)受骶神經(jīng)支配，L組由于藥物更聚集于骶尾神經(jīng)區(qū)域，鎮(zhèn)痛時(shí)間比常規(guī)腰麻組更長(zhǎng)。而正常排尿功能亦由骶髓低級(jí)中樞控制，靠膀胱壁、逼尿肌、括約肌的收縮和擴(kuò)張來(lái)完成排尿[11]，但本研究中2組患者排尿恢復(fù)時(shí)間和尿潴留無(wú)顯著差異，這與以往研究[12]的布比卡因濃度對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能和尿潴留的影響有直接關(guān)系結(jié)果一致。綜上所述，小劑量等比重腰麻且控制較低麻醉平面用于肛腸手術(shù)能較好地保持患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，提供良好鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度。