于 靳, 胡 敏, 許 珊, 李旭楠, 鄭 亮

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科, 陜西 西安, 710038)

目前，傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備(TBP)以機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(MBP)為主, MBP是結(jié)直腸手術(shù)前的標(biāo)準(zhǔn)操作，主要目的是降低手術(shù)并發(fā)癥特別是吻合口瘺、創(chuàng)面并發(fā)癥及內(nèi)源性感染的發(fā)生率[1]。研究[2-4]表明沒(méi)有證據(jù)支持結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)接受MBP, 且膀胱全切并回腸膀胱術(shù)患者術(shù)前接受MBP并無(wú)益處，可能導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)、患者不適感加重、電解質(zhì)紊亂、細(xì)菌移位以及腸道感染率升高等。本研究比較了TBP、快速腸道準(zhǔn)備(RBP)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)這3種術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案在根治性膀胱切除并回腸膀胱術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2012年3月—2018年11月行根治性全膀胱切除并回腸膀胱術(shù)的46例患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并糖尿病患者; ② 術(shù)前行放療、化療者; ③ 不能耐受手術(shù)者; ④ 腸梗阻、胃腸穿孔、急腹癥等疾病患者; ⑤ 精神病患者。將2012年3月—2016年2月的患者設(shè)為A組, 2016年3月—2018年1月的患者設(shè)為B組, 2018年2—11月的患者設(shè)為C組。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者知情同意后順利實(shí)施。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法

① A組: 采用TBP方案，患者術(shù)前3 d開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d禁食、不禁飲，術(shù)前3 d開(kāi)始口服諾氟沙星0.4 g, 甲硝唑0.2 g, 2次/d, 每天20: 00行肥皂水清潔灌腸，術(shù)日晨再次行清潔灌腸。② B組: 采用RBP方案，患者術(shù)前1 d早晚分別口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(分別溶解于2 L溫開(kāi)水中, 2 h內(nèi)服完)。③ C組: 采用EN方案，患者術(shù)前3 d開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)無(wú)渣飲食，并依據(jù)體表面積計(jì)算所得量口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服液，按照正常飲食分次口服，不服用抗生素及導(dǎo)瀉藥物，不灌腸，術(shù)前8 h禁飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

① 臨床特征及手術(shù)指標(biāo)，包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)蠕動(dòng)時(shí)間、術(shù)后至出院時(shí)間。② 觀察術(shù)前術(shù)后腸道不良反應(yīng)并詢問(wèn)患者腸道清潔實(shí)施過(guò)程中有無(wú)惡心、嘔吐、肛門(mén)不適等，若有則記為1次。術(shù)中腸道清潔度由主刀醫(yī)師結(jié)合Boston腸道準(zhǔn)備量表(BBPS)評(píng)估: 高度清潔，乙狀結(jié)腸和結(jié)腸塌陷，腸內(nèi)容物呈水樣無(wú)渣; 中度清潔，乙狀結(jié)腸和結(jié)腸塌陷，腸內(nèi)容物呈水樣有渣，可伴少量糞塊; 低度清潔，腸管脹氣明顯，腸道內(nèi)容物為稀水樣便，伴糞塊。術(shù)后詢問(wèn)患者有無(wú)腸道脹氣和腹瀉發(fā)生，若有記為1次。③ 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括傷口感染、吻合口瘺和腸梗阻等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征及手術(shù)指標(biāo)比較

3組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后至出院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); C組患者術(shù)后腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后通氣時(shí)間均短于A組、B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者的臨床特征及手術(shù)指標(biāo)比較

與C組比較, *P<0.05。

2.2 腸道清潔度與舒適性比較

3組患者術(shù)中腸道清潔度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); C組患者各舒適度指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); B組惡心、嘔吐的發(fā)生率高于A組，肛門(mén)不適的發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), A組與B組在術(shù)后脹氣、腹瀉方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

A組、B組中發(fā)生傷口感染的均為大于70歲的男性患者，術(shù)前均合并低蛋白血癥, A組患者術(shù)后7 d出現(xiàn)1例漏尿，腹腔引流量大量增加，經(jīng)積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)1周后停止漏尿, A組、B組均有發(fā)生術(shù)后不全性腸梗阻的患者，經(jīng)持續(xù)胃腸減壓、延長(zhǎng)進(jìn)飲食時(shí)間、每日足三里封閉等綜合治療后患者康復(fù)出院。A組、B組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表2 3組患者腸道清潔度和舒適度指標(biāo)結(jié)果比較[n(%)]

與C組比較, *P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

目前, TBP方案在術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用存在著很大爭(zhēng)議[5-6], 多數(shù)學(xué)者不支持該方案。Raynor M C等[7]研究顯示，術(shù)前機(jī)械灌腸在胃腸并發(fā)癥等方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，泌尿外科手術(shù)患者可安全地取消術(shù)前MBP。研究[8]認(rèn)為，全膀胱切除術(shù)并回腸膀胱術(shù)或原位新膀胱術(shù)的患者進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備后在圍術(shù)期感染、損傷及腸道并發(fā)癥等方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。Hashad M M等[9]對(duì)40例全膀胱切除并回腸膀胱術(shù)患者的研究表明，在行回腸尿流改道手術(shù)前可省略腸道準(zhǔn)備且不會(huì)引起并發(fā)癥，而不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的小腸與腸道內(nèi)的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)并無(wú)關(guān)系。

歐洲胃腸鏡組織認(rèn)為理想的腸道準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)具備短時(shí)間內(nèi)排空腸道內(nèi)糞便、不引起腸道黏膜水腫等改變、患者耐受性良好、不引起體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、價(jià)格合適等特點(diǎn)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，在保證安全性和有效性的前提下, EN方案在術(shù)后腸道恢復(fù)蠕動(dòng)時(shí)間、腸道通氣時(shí)間方面顯著優(yōu)于TBP、RBP方案，且舒適度顯著較高。本研究中的3種方案均能達(dá)到術(shù)中腸道清潔度的要求，RBP方案在減輕患者肛門(mén)不適感的同時(shí)卻會(huì)增高惡心、嘔吐的發(fā)生率，此外TBP和RBP方案的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率接近。

國(guó)外在結(jié)直腸手術(shù)前已較少應(yīng)用TBP方案，甚至一些指南反對(duì)術(shù)前進(jìn)行TBP[12-13]。隨著新型腸道清潔劑(聚乙二醇電解質(zhì)散等藥物)的快速普及，普外科進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的時(shí)間越來(lái)越短，即由傳統(tǒng)的TBP到1 d快速腸道準(zhǔn)備(術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散及腸道抗生素如甲硝唑)。本研究認(rèn)為，在泌尿外科臨床工作中應(yīng)大力開(kāi)展以快速康復(fù)為前提的EN方案，從而提高患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備耐受性，減少護(hù)士及醫(yī)師的工作量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。