何培成, 許著一, 姚晴宇, 馬 濤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214002)

缺血性腦卒中是導(dǎo)致人類殘疾的最常見原因之一，卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，也是卒中后致殘的因素之一[1]。盡管缺血性腦卒中的發(fā)病得到了有效預(yù)防，但高同型半胱氨酸血癥、維生素B12缺乏等新的危險(xiǎn)因素不斷被發(fā)現(xiàn)[2]。研究[3]表明，同型半胱氨酸(Hcy)是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，維生素B12與腦卒中預(yù)后可能相關(guān)。補(bǔ)充維生素B12會(huì)降低Hcy水平，預(yù)防腦卒中，改善預(yù)后。越來越多研究發(fā)現(xiàn)，Hcy與認(rèn)知功能相關(guān)，高同型半胱氨酸血癥與維生素B12缺乏是阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，但Hcy與腦卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)系尚缺乏相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月在本院卒中中心病房治療的首發(fā)缺血性腦卒中患者67例作為研究對(duì)象，男35例，女32例; 平均年齡(70.76±11.19)歲。由專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估患者，采集患者入院時(shí)詳細(xì)的病程、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)等資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 新發(fā)急性缺血性腦卒中，發(fā)病48 h 內(nèi)入院，輕中度缺血性腦卒中患者, NIHSS評(píng)分 1～24分; ② 符合中國急性缺血腦卒中診治指南2018的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]; ③ 經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查確診為急性缺血性腦卒中; ④ 年齡30～75歲; ⑤ 患者同意，并簽署知情同意書，能配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有出血性或缺血性腦卒中患者; ② 有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病殘留有后遺癥者，例如重癥肌無力、外傷、顱內(nèi)感染者等; ③ 心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病及其他可能影響認(rèn)知功能的疾病; ④ 既往有任何原因所致的殘疾; ⑤ 妊娠或哺乳期婦女; ⑥不能配合治療及隨診者。

1.2 檢測(cè)方法

血清Hcy及維生素B12水平檢測(cè): 對(duì)入組所有研究對(duì)象抽清晨空腹靜脈血5 mL, 并在30 min內(nèi)送檢，室溫下離心5 min。取新鮮血血清儲(chǔ)存于-80 ℃環(huán)境下保存。采用循環(huán)酶法測(cè)定血清Hcy水平，化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清維生素B12水平。分別記錄患者入院時(shí)與發(fā)病后3、6個(gè)月的血清Hcy及維生素B12水平。

1.3 認(rèn)知功能及預(yù)后評(píng)估方法

入院時(shí)和發(fā)病后3、6個(gè)月時(shí)采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能。MMSE總分30分, ≤26分為認(rèn)知功能障礙; MocA總分30分, ≤26分屬于認(rèn)知功能障礙，如患者受教育年限≤12年, MoCA及MMSE量表總分加1分[4]。采用改良Rankin量表(mRS)及Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)評(píng)估不同時(shí)點(diǎn)患者預(yù)后情況。mRS量表0～6分，分?jǐn)?shù)越高，殘疾程度越重, 6分為死亡。BI量表總分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估3個(gè)時(shí)點(diǎn)的神經(jīng)功能缺損情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)NIHSS評(píng)分、認(rèn)知量表及預(yù)后量表評(píng)分比較

與入院時(shí)比較，發(fā)病后3、6個(gè)月NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分逐漸降低, BI評(píng)分、MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)患者血清Hcy、維生素B12水平比較

與入院時(shí)比較，Hcy水平在發(fā)病后3、6個(gè)月逐漸下降，維生素B12水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 血清Hcy水平、維生素B12水平與發(fā)病后

3、6個(gè)月認(rèn)知及預(yù)后量表的相關(guān)性分析

對(duì)年齡、發(fā)病時(shí)NIHSS進(jìn)行校正后，血清Hcy水平與發(fā)病3、6個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分及BI評(píng)分無相關(guān)性(P>0.05), 與MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。維生素B12水平在發(fā)病3、6個(gè)月與BI評(píng)分呈正相關(guān)，與mRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表1 不同時(shí)點(diǎn)NIHSS評(píng)分、認(rèn)知量表及預(yù)后量表評(píng)分比較 分

NIHSS: 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表; BI: Barthel指數(shù)評(píng)定量表; mRS: 改良Rankin量表; MoCA: 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表;MMSE: 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表。與入院時(shí)比較, *P<0.05, **P<0.01; 與發(fā)病3個(gè)月比較, #P<0.05, ##P<0.01。

表2 不同時(shí)點(diǎn)患者血清Hcy、維生素B12水平比較

Hcy: 同型半胱氨酸。與入院時(shí)比較, *P<0.05, **P<0.01; 與發(fā)病3個(gè)月比較, #P<0.05, ##P<0.01。

表3 觀察指標(biāo)與發(fā)病后3、6個(gè)月認(rèn)知及預(yù)后量表評(píng)分相關(guān)性分析

Hcy: 同型半胱氨酸; BI: Barthel指數(shù)評(píng)定量表; mRS: 改良Rankin量表; MoCA: 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表; MMSE: 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表。

3 討 論

Hcy是腦血管病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，大于40%的腦梗死患者合并高Hcy[6-7]。血清Hcy濃度升高與急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化有關(guān)[8-9]。維生素B12是同型半胱氨酸代謝過程中的輔酶，參與其代謝的主要過程[10]。一項(xiàng)研究[11]發(fā)現(xiàn)，維生素B12水平與腦卒中后3、6個(gè)月的生活質(zhì)量指數(shù)及生活自理能力呈正相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者隨訪發(fā)病后6個(gè)月，隨著維生素B12水平提高，在發(fā)病后3、6個(gè)月BI評(píng)分提高, mRS評(píng)分下降，提示較高的維生素B12水平可能有利于腦卒中患者康復(fù)。

研究[12]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后有1/3～1/2患者會(huì)發(fā)生不同程度的認(rèn)知功障礙。Price等[13]發(fā)現(xiàn), Hcy與帕金森病、血管性癡呆等認(rèn)知功能障礙有關(guān)，是其主要的危險(xiǎn)因素之一。國內(nèi)研究[14-15]也有發(fā)現(xiàn), Hcy有增加腦卒中認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。帕金森認(rèn)知功能受損者Hcy水平高，血清Hcy水平可能成為預(yù)測(cè)帕金森病認(rèn)知功能障礙的生物標(biāo)記物[16]。Jiang等[17]研究發(fā)現(xiàn)，血管性認(rèn)知障礙非癡呆患者Hcy水平顯著高于腦梗死認(rèn)知正常組及健康對(duì)照組，且Hcy水平與MoCA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。Hcy導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與同型半胱氨酸硫內(nèi)酯在海馬和皮質(zhì)中起著Na/K ATP酶抑制劑的作用，從而改變神經(jīng)元的膜電位有關(guān)[18-19]。也有學(xué)者[20]認(rèn)為Hcy通過氧化應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞損傷，炎癥介導(dǎo)導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞退化。

研究[21]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素B12并不能改善認(rèn)知功能障礙患者病情。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪發(fā)病后6個(gè)月，患者維生素B12水平逐漸升高，Hcy水平逐漸下降，患者M(jìn)oCA及MMSE評(píng)分均有改善，提示Hcy水平下降能改善腦卒中患者認(rèn)知障礙。但目前對(duì)補(bǔ)充維生素B12, 降低同型半胱氨酸水平是否能改善患者的認(rèn)知功能及預(yù)后，尚缺乏高質(zhì)量的隊(duì)列研究。需要以后增加更多前瞻性研究證實(shí)Hcy及維生素B12與腦梗死認(rèn)知功能及預(yù)后的關(guān)系。