馬曉晶, 郁無瑕

(上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院 放射科, 上海, 200030)

兇險性前置胎盤(PPP)是指既往有剖宮產史的孕婦本次妊娠胎盤附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，與剖宮產次數(shù)、剖宮產愈合不良因素以及人流史等有關，較易發(fā)生胎盤植入。目前，臨床對PPP明確診斷并不難，但對于PPP是否伴胎盤植入的診斷尤其是影像學診斷方面仍需不斷完善。本研究回顧性分析90例經(jīng)MRI明確診斷為PPP的孕產婦資料，探討磁共振成像(MRI)對PPP伴胎盤植入的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年9月—2019年6月90例PPP孕晚期孕婦的臨床資料，均有既往剖宮產史，且剖宮產采用子宮下段橫切口，孕婦可伴無明顯誘因陰道流血、下腹疼痛癥狀，產前均接受MRI檢查，MRI圖像質量清晰，提示胎盤附著于上次剖宮產的瘢痕部位，明確診斷為PPP。排除臨床MRI影像資料和臨床資料不完整者、中途轉院治療者。本組孕產婦年齡25～38歲，平均(31.25±4.29)歲; 孕周32～40 周，平均(36.23±2.02)周; 既往1次剖宮產術史者77例, 2次及以上剖宮產術史者13例; 23例有人工或藥物流產史, 7例合并妊娠糖尿病。

1.2 方法

MRI檢查均由本院放射科具有3年及以上婦產科MRI檢查經(jīng)驗的醫(yī)師操作，儀器采用Siemens Magnetom Aera 1.5T超導型磁共振成像系統(tǒng)，體線圈。檢查前囑孕婦調整呼吸，放松身心，膀胱適度充盈，取仰臥位或側臥位，掃描范圍為恥骨聯(lián)合至宮底部，均行MRI常規(guī)掃描，包括橫斷位、矢狀位、冠狀位T2 Haste序列(TR 1 400 ms, TE 92 ms, 層厚5 mm, 層間距1 mm), 橫斷位、矢狀位、冠狀位T2 Trufi序列(TR 4 ms, TE 2 ms, 層厚5 mm, 層間距1 mm), 橫斷位、矢狀位、冠狀位T1 Tfl序列(TR 1 220 ms, TE 1.39 ms, 層厚10 mm, 層間距2 mm)及橫斷位、矢狀位、冠狀位SE-EPI序列(TR 3 000 ms, TE 61 ms, 層厚5 mm, 層間距0.5 mm), b值采用50 s/mm2和600 s/mm2。由2名不了解本研究的放射科醫(yī)師共同進行MRI圖像分析，并討論得出一致診斷結論。

1.3 診斷標準

⑴ MRI診斷PPP伴胎盤植入標準: ① 胎盤內信號不均; ② 胎盤和子宮肌層的交界欠清晰; ③ 子宮輪廓局部外凸，子宮肌壁局部變薄或缺失; ④ 胎盤內發(fā)現(xiàn)多且粗血管影; ⑤ T2WI序列掃描可見胎盤內條帶狀低信號影; ⑥ 膀胱呈“帳篷”狀改變或結節(jié)狀突起。⑵ MRI診斷胎盤植入分型標準: ① 粘連型，胎盤與子宮交界面顯示不清晰，子宮結合帶有不規(guī)則改變，但子宮肌層完整; ② 植入型，胎盤附著部位可見子宮肌層局部中斷，交界面顯示模糊，胎盤組織和肌層融合，但漿膜層完整; ③ 穿透型，子宮肌層完全斷裂，胎盤絨毛穿透子宮肌壁至漿膜層，與子宮鄰近器官分解顯示模糊。⑶ 手術病理診斷PPP伴胎盤植入標準主要依據(jù)胎盤絨毛膜侵入肌層的程度: ① 粘連型，胎盤組織與子宮肌層表面粘連但未侵入肌層; ② 胎盤絨毛組織深入肌層，術中徒手剝離比較困難，需借助鉗刮或剪深部肌層組織進行剝離; ③ 穿透型，胎盤絨毛組織到達或穿透子宮漿膜層，可累及膀胱、直腸等周圍臟器。

1.4 觀察指標

以手術病理診斷結果作為金標準，觀察MRI對單純PPP和PPP伴胎盤植入的診斷靈敏度、特異度和準確度，計算陽性預測值、陰性預測值，并觀察MRI對不同分型胎盤植入的診斷效果。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，診斷靈敏度、特異度和準確度等計數(shù)資料以[n(%)]表示, MRI診斷結果與金標準的一致性采用Kappa檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MRI診斷單純PPP及伴胎盤植入效果

90例孕婦均經(jīng)手術或病理證實為PPP, 其中單純PPP為24例, PPP伴胎盤植入為66例。66例胎盤植入類型包括粘連型28例(占42.42%)、植入型21例(占31.82%)、穿透型17例(占25.76%)。MRI診斷顯示，單純PPP為26例, PPP伴胎盤植入為64例，診斷靈敏度為92.42%(61/66), 特異度為87.50%(21/24), 準確度為91.11%(82/90), 陽性預測值為95.31%(61/64), 陰性預測值為80.77%(21/26)。MRI對PPP伴胎盤植入的診斷結果與手術病理結果一致性較好(Kappa=0.728,P<0.05)。MRI診斷時, 5例胎盤植入被誤診為單純PPP, 3例單純PPP被誤診為胎盤植入，總體誤診率為8.89%(8/90)。見表1。

表1 手術病理和MRI對單純PPP及PPP

PPP: 兇險性前置胎盤; MRI: 磁共振成像。

2.2 PPP伴胎盤植入的MRI表現(xiàn)及分型診斷

效果

66例PPP伴胎盤植入孕婦中，有52例可見T2WI胎盤內低信號帶(占78.79%), 48例胎盤與子宮肌層交界顯示模糊(占72.73%), 32例子宮輪廓局部外凸(占48.48%), 30例胎盤內信號不均(占45.45%), 38例可見胎盤內多且粗血管影(占57.58%), 10例膀胱呈“帳篷”狀或結節(jié)狀凸起(占15.15%)。MRI診斷對粘連型胎盤植入的檢出率為82.14%(23/28), 余下5例有4例誤診為單純PPP, 1例誤診為植入型胎盤植入; MRI診斷對植入型胎盤植入的檢出率為90.48%(19/21), 余下2例分別誤診為單純PPP和粘連型胎盤植入; MRI診斷對穿透型胎盤植入的檢出率為100.00%(17/17)。見表2。

3 討 論

研究[2]指出，剖宮產術后子宮內膜受損、切口瘢痕愈合不良等會增高PPP及胎盤植入的發(fā)生風險，且剖宮產次數(shù)越多，風險越高。目前，PPP伴胎盤植入的發(fā)病機制及具體病理生理過程尚未完全明確，多認為是底蛻膜缺失、局部氧張力異常、異常血管重塑、滋養(yǎng)細胞過度侵襲等病理因素單獨或綜合作用的結果[3]，病理診斷根據(jù)胎盤絨毛侵入肌層的程度分為粘連型、植入型和穿透型。目前診斷PPP是否伴胎盤植入主要依靠超聲和MRI等影像學手段，雖有報道[4]指出甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)水平等可能與胎盤植入的發(fā)生緊密相關，但缺乏足夠證據(jù)表明AFP、CK等檢測對胎盤植入具有診斷意義。超聲技術是目前診斷PPP及胎盤植入的常用方法，具有經(jīng)濟實惠、操作簡單等優(yōu)點，陰道超聲臨床診斷PPP及胎盤植入的敏感性和特異性均可達80%左右，但超聲對后壁胎盤植入、胎盤侵入子宮肌層的深度及周圍臟器受累等的診斷存在一定局限性[5]。

表2 手術病理和MRI對PPP伴胎盤植入分型的診斷結果[n(%)]

PPP: 兇險性前置胎盤; MRI: 磁共振成像。

MRI對PPP及胎盤植入的診斷價值也日益凸顯。目前, MRI診斷胎盤植入尚缺乏統(tǒng)一的權威標準，但報道[6-7]多發(fā)現(xiàn)PPP伴胎盤植入的直接MRI征象有子宮肌層變薄和低信號帶消失、胎盤組織外凸、宮外胎盤組織延伸等，間接MRI征象有胎盤信號不均、子宮下段局限性膨隆、T2WI胎盤內低信號帶、胎盤組織與子宮肌層分界模糊、胎盤內迂曲增粗血管、膀胱形態(tài)呈“帳篷”或結節(jié)狀改變等。本研究66例胎盤植入孕婦均可見上述征象，且以T2WI胎盤內低信號最為多見(占78.79%), 其次為胎盤與子宮肌層交界顯示模糊、胎盤內信號不均等，原因在于孕晚期孕婦子宮肌層明顯變薄, MRI難以發(fā)現(xiàn)上述直接征象，而間接征象顯示較好, T2WI胎盤內低信號帶面積越大，表示胎盤植入深度越深[8]。本研究顯示, MRI診斷PPP伴胎盤植入的靈敏度、特異度、準確度分別為92.42%、87.50%、91.11%, 充分證實孕晚期孕婦上述MRI間接征象對胎盤植入的較好診斷價值。馬再倫[9]報道MRI診斷71例PPP孕婦伴胎盤植入的靈敏度、特異度分別為96.4%、98.2%, 略高于本研究結果，同時也指出T2WI胎盤內低信號是胎盤植入最典型的間接征象，和本研究結論相似。本研究有8例誤診, 5例胎盤植入誤診為單純PPP, 包括4例粘連型和1例植入型, 3例單純PPP誤診為胎盤植入，包括2例粘連型和1例植入型，可見粘連型胎盤植入誤診率最高，較易與單純PPP相混淆。粘連型植入的病變部位顯示層面較少，加上孕晚期子宮肌層變薄，肌層和交界帶不易區(qū)分，交界帶信號改變不明顯，是導致誤診的重要原因[10]。此外，胎盤內信號不均是粘連型胎盤植入的重要征象，但孕晚期正常胎盤組織的間隔老化、纖維化也會出現(xiàn)信號不均勻，也易造成誤診[11]。本研究還顯示，MRI對粘連型、植入型和穿透型的檢出率高達82.14%、90.48%和100.00%, 提示隨著植入深度增加，胎盤植入的MRI征象更加明顯，檢出率隨之升高。此外有報道[12]指出，胎盤下血管異常也可作為胎盤植入診斷的重要征象，增粗的血管進入胎盤是產前胎盤植入分型的重要依據(jù)。

綜上所述, PPP伴胎盤植入有比較典型的MRI直接或間接征象，能較好地顯示胎盤組織與子宮肌層的關系，對胎盤植入診斷及分型有較高的診斷價值，可為臨床制定干預方案提供重要參考。