史可欣, 李 奧, 杭 菁, 胡 彧

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 超聲科, 江蘇 南京, 210029)

隨著人類健康意識的加強及自查能力的提升，越來越多的患者以“自行捫及腫塊”“肢體腫脹、麻木或疼痛”“行動受限”等主訴就診[1]。CT、MR及X線檢查是用以輔助診斷肌肉、骨骼及軟組織病變的經(jīng)典檢查方法[2-4]。近年來，肌骨超聲檢查技術作為肌骨病變診斷的新方法，逐漸顯示出在輔助疾病診斷方面所具有的獨特優(yōu)越性及可重復性，主要表現(xiàn)為患者可避免射線暴露，檢查者可對被檢查者施行主動及被動運動以從多個體位進行掃查，短時間內(nèi)可重復多次檢查等。對于所有超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的新生物來說，病理檢查永遠是診斷的金標準[5]。超聲引導下芯針穿刺活檢(CNB)是指在超聲引導下，以一次性穿刺活檢針穿刺病灶，取得人體組織，以輔助診斷疾病的檢查方法[6]。經(jīng)穿刺所得的病理檢查結(jié)果對手術方式、術中情況及術后并發(fā)癥的評估有著重要的指導作用。與傳統(tǒng)的經(jīng)觸診尋找穿刺部位的方法相比，超聲引導下的穿刺可通過超聲顯像評估病灶與周圍組織包括血管、神經(jīng)的毗鄰關系，選擇合適穿刺點減少術中、術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，并可指導穿刺角度的選擇以盡可能獲得足夠多的有效組織條，提高診斷的有效率及可靠性。本研究回顧性分析了66例肌肉骨骼軟組織腫塊(肌骨軟組織腫塊)患者的CNB病理及手術切除病理結(jié)果的一致性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2019年6月因“肌骨軟組織腫塊”于本院超聲診斷科就診的112例患者的臨床資料，其中66例患者進行了CNB, 且隨后行手術切除病灶。66例患者中，男28例，女38例，年齡12～83歲，平均(51.8±16.1)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器: 使用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ E9彩色多普勒超聲檢查儀，根據(jù)病灶的深度、部位選用線陣或凸針探頭，探頭頻率設置為5～15 MHz。選用美國BARD公司生產(chǎn)的自動彈射式活檢穿刺槍(BARD Magnum), 配備16G及18G兩種型號的穿刺針，根據(jù)檔位的不同皆可取出長度約為15 mm或22 mm的組織條。本研究大部分患者的穿刺選用16G針完成，個別患者因被檢組織內(nèi)血管分布豐富，選用相對較細的18G針進行穿刺。穿刺操作由具有3年以上介入超聲經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

1.2.2 超聲引導下CNB步驟: 首先于二維超聲下觀察病灶的大小、邊緣、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲分布情況以及病灶所處位置、距離皮膚的深度、周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，在CDFI模式下觀察病灶周邊及內(nèi)部的血供情況，檢查周圍是否有大血管毗鄰及重要的神經(jīng)主干或分支通過[7], 選定進針點后，協(xié)助患者擺好合適體位。在連續(xù)的動態(tài)超聲引導下，以穿刺針穿過皮膚、皮下組織，實時調(diào)整穿刺角度及進針深度，當針尖進入病灶內(nèi)時扣下扳機，發(fā)射穿刺針，待穿刺針穿過病灶后快速拔針，助手立即使用適當力度以紗布按壓穿刺點，取材放置于無菌紗布上，盡可能剔除所取組織中的血凝塊及壞死物，隨后將組織浸泡于含10%甲醛固定液的標本袋中，注意使固定液沒過組織, 24 h內(nèi)送病理科檢查。穿刺者可根據(jù)針槽中獲取組織的滿意程度，每例患者取樣2～6次，兩次穿刺間注意檢查穿刺部位周圍及皮膚表面的出血情況，注意調(diào)節(jié)穿刺角度，于同一病灶內(nèi)選擇不同部位進行穿刺，以獲得滿意的組織條。穿刺結(jié)束后，按壓穿刺部位5～10 min, 觀察穿刺部位無出血后，常規(guī)消毒，以無菌敷貼覆蓋。囑患者繼續(xù)按壓5 min, 于觀察室中靜坐或平臥30 min后，再次超聲掃查，排查穿刺部位是否有出血情況，若無特殊，方可離開。穿刺前常規(guī)服用抗凝藥或其他可能引起出血的藥物的患者術前應停服藥物1周以上，穿刺前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查。心肺功能不能耐受穿刺，一般情況極差，穿刺部位有感染、破潰，凝血功能障礙，疾病終末期惡液質(zhì)的患者應避免行穿刺活檢。詳細詢問患者病史，對麻醉藥、消毒液等過敏者及過敏體質(zhì)者在穿刺過程中應避免相應藥物，謹慎穿刺。詳細告知患者穿刺為有創(chuàng)性檢查，可能存在穿刺風險及并發(fā)癥，并有穿刺失敗的可能，簽署知情同意書。操作者熟練掌握搶救流程，穿刺室內(nèi)配備搶救車、除顫儀、常用搶救藥品等。

病理檢查結(jié)果提示組織中細胞量不足或主要為壞死細胞、血細胞等對診斷沒有指向性的細胞，視為無效穿刺; 僅提示可能參與致病的細胞的類型、形態(tài)或少量異形性細胞，視為意義不明確; 明確指向某種疾病的病理診斷則按良、惡性疾病進行區(qū)分。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，肌骨軟組織腫塊超聲引導下CNB病理與手術病理的一致性判斷行Kappa檢驗,Kappa(κ)值>0.8為具有強一致性,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲引導下CNB病理診斷

66例肌肉骨骼軟組織包塊患者均能耐受穿刺過程，穿刺成功率100.0%。所有患者無感染、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。穿刺活檢病理診斷結(jié)果為8例未見腫瘤細胞, 8例炎癥, 1例軟組織肉瘤, 1例惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤, 5例可見異型性細胞, 4例滑膜肉瘤, 3例淋巴瘤, 1例低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌, 1例轉(zhuǎn)移癌, 1例木村病, 1例結(jié)節(jié)性筋膜炎, 1例神經(jīng)源性腫瘤, 2例脂肪瘤, 1例骨肉瘤, 8例惡性腫瘤, 1例惡性黑色素瘤, 7例淋巴結(jié)反應性增生, 1例增生性肌炎, 1例腮腺混合瘤, 1例黏液性脂肪肉瘤, 1例纖維瘤病, 1例平滑肌肉瘤, 1例表皮樣囊腫, 1例去分化軟骨肉瘤, 1例高級別肉瘤, 1例骨外黏液性軟骨肉瘤, 1例腱鞘滑膜巨細胞瘤, 2例鱗形細胞癌, 2例血管瘤。CNB及進行免疫組化檢測的共24例。

2.2 超聲引導下CNB病理與手術病理比較

超聲引導下CNB病理與手術病理對照結(jié)果見表1。超聲引導下CNB病理正確率72.7%(48/66), 支持率19.7%(13/66), 陰性率為7.6%(5/66), 總有效率為92.4%(61/66)。超聲引導下CNB病理與手術病理進行Kappa一致性檢驗，結(jié)果顯示兩者具有強一致性(κ=0.909,P<0.001)。

3 討 論

肌肉骨骼軟組織腫瘤的病理診斷一直是外科病理學中公認的難點。腫瘤的良惡性區(qū)分、惡性程度判別以及腫瘤細胞異型性的把握都需要病理醫(yī)師的長期實踐和經(jīng)驗積累。超聲引導下CNB在臨床中的應用日漸增多，這也對病理科醫(yī)師的診斷水平提出了更高的要求[8]。除了鏡下形態(tài)特征，患者的臨床表現(xiàn)和影像學結(jié)果資料對病理科醫(yī)師診斷肌肉骨骼軟組織腫瘤也十分重要。

本研究證實，超聲引導下CNB病理診斷肌骨軟組織腫瘤與手術切除標本病理診斷具有強一致性(κ=0.909,P<0.001)。本研究中，手術病理確診良性病例37例，其中25例CNB病理即診斷為良性，且結(jié)果與手術病理完全符合; 8例CNB病理支持良性診斷，但不能明確具體病理類型; 另有4例CNB病理結(jié)果不能完全排除惡性診斷，需完整切除包塊后進一步明確性質(zhì)。超聲引導下穿刺活檢時，由于提供的標本量較少，且肌肉骨骼軟組織腫瘤存在著異質(zhì)性，多樣性和均一性的形態(tài)表現(xiàn)并不衡定，準確進行病理診斷無疑是嚴峻挑戰(zhàn)。相關研究[9-10]中，肌肉骨骼軟組織病變的CNB診斷符合率為77%～88%, 與本研究相似。3例CNB病理檢查結(jié)果不能確定良惡性者的手術病理檢查結(jié)果分別為結(jié)節(jié)性筋膜炎、神經(jīng)鞘瘤伴間質(zhì)出血及退變、炎性壞死病灶。前兩者皆提示為梭形細胞病變，梭形細胞腫瘤在軟組織腫瘤中占相當大一部分，由于其形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣，單靠HE染色很難確定腫瘤的來源及性質(zhì)，免疫組化標記和分子表達也呈現(xiàn)出其復雜性[11], 的確有診斷難度。本研究中，手術病理確診惡性病例29例，其中23例CNB病理即診斷為惡性，且結(jié)果與手術病理完全符合; 5例CNB病理支持惡性診斷，但不能明確具體病理類型; 另有1例CNB病理結(jié)果不能確定良惡性，該例為頜下腺腫塊穿刺, CNB結(jié)果僅提示涎腺源性腫瘤，手術病理為混合瘤(低度惡性)，分析其原因可能為該腫塊直徑僅1 cm, 體積較小，穿刺標本條可能顯不足。本研究結(jié)果顯示, 89.2%(33/37)良性患者和96.6%(28/29)惡性患者的CNB病理支持或完全符合手術病理。

表1 66例患者CNB病理診斷情況及免疫組化檢測情況比較

鑒于肌肉骨骼軟組織腫瘤病理診斷的難度，穿刺和手術標本常需借助免疫組化來獲得明確病理類型，并決定下一 步治療方案。本研究中, 23例CNB病理與手術病理完全符合的惡性病例穿刺標本進行免疫組化者19例(82.6%), 且4例均為術后復發(fā)患者，有明確病史。5例CNB病理支持惡性診斷但不能明確具體病理類型者穿刺標本進行免疫組化的2例(40.0%), 但免疫組化仍不能完全明確最終病理類型; 另3例(60.0%)手術標本進行免疫組化后得到明確病理類型。1例CNB病理結(jié)果不能確定良惡性的惡性病例穿刺標本也未進行免疫組化。由此可見，免疫組化在軟組織腫瘤病理診斷中有重要作用, CNB中免疫組化的運用能大大提高其與手術病理的一致性，絕大部分惡性病理類型都可由此得到明顯結(jié)果。Miettinen[12]研究表明，免疫標記及其判讀都十分重要，對疑難病例的診斷有時還需借助分子遺傳學的應用。病理確診為良性的病例中，3例神經(jīng)源性腫瘤和3例淋巴結(jié)腫大病例進行了免疫組化，表明神經(jīng)源性腫瘤和淋巴結(jié)病變在病理良惡性診斷及惡性程度判定上有較多交叉點。而且某些特殊類型的病變?nèi)缌馨徒Y(jié)核等還需結(jié)合抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)等特殊檢測以減少漏診、誤診[13]。

本研究所知，結(jié)合病理HE染色及免疫組化的需要，對于懷疑惡性腫瘤或淋巴結(jié)病變的病例，在超聲引導下CNB時取得4條以上的組織條是必須的。為提高穿刺的有效率，避開壞死區(qū)域、選取病灶最具代表性的成分是得出準確病理診斷結(jié)果的有效途徑。超聲造影有助于準確選擇穿刺點，提高穿刺活檢的病理診斷陽性率[14]。本研究中部分病例穿刺前進行了超聲造影檢查，在今后的操作中可將超聲造影納入常規(guī)CNB流程，以期獲得更理想的穿刺病理結(jié)果[15]。

綜上所述，肌肉骨骼軟組織腫塊的超聲引導下CNB與手術病理診斷一致性較高，可為臨床醫(yī)師提供可靠的術前指導，免疫組化的開展和穿刺區(qū)域的準確選擇可提高超聲引導下CNB病理診斷準確性。