吳幗蘊(yùn)

南京市紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210016

產(chǎn)后出血是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]，其中產(chǎn)后出血的原因占54.5%[2]，因此積極預(yù)防和及時(shí)處理產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡的主要措施之一。而引起產(chǎn)后出血的四大原因中宮縮乏力約占70%～80%[3]，因此，有效加強(qiáng)子宮收縮是減少產(chǎn)后出血的主要治療策略。剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)后出血量明顯多于陰道分娩，我國(guó)近10 年持續(xù)較高的剖宮產(chǎn)率使產(chǎn)后出血發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥隨之增多，因此積極預(yù)防剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)后出血，具有重要的臨床意義[4]。卡孕栓作為一種簡(jiǎn)單、安全、有效的加強(qiáng)宮縮的藥物，明確可以用來(lái)防治產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)術(shù)中在常規(guī)使用縮宮素的基礎(chǔ)上，胎兒娩出后立即含服卡孕栓的止血效果優(yōu)于縫合結(jié)束后含服卡孕栓的效果，因前者能有效減少術(shù)中出血，從而更有利于減少產(chǎn)后出血量[5-6]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，立即含服卡孕栓1mg聯(lián)合使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，是值得臨床推廣的一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機(jī)選取2015 年1 月～2016 年12 月，在我院行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦160 例進(jìn)行分析。采取隨機(jī)法均分為兩組。對(duì)照組80 例，年齡19 ～40 歲，平均（28.4±3.3）歲；觀(guān)察組80 例，年齡19 ～41 歲，平均（28.6±3.4）歲。兩組孕產(chǎn)婦一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）簽署知情同意書(shū)；（2）均符合剖宮產(chǎn)指征，且接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；（3）經(jīng)期未使用前列腺素抑制劑；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）前列腺素藥物使用禁忌證者：哮喘、青光眼、嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)、嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏者。（2）存在嚴(yán)重產(chǎn)后出血的極高危因素的孕產(chǎn)婦：如疤痕子宮合并前置胎盤(pán)、完全性前置胎盤(pán)、重度子癇前期、凝血功能異常。（3）患者意識(shí)不清時(shí)。

1.2 方法

麻醉統(tǒng)一為連續(xù)硬腰+硬膜外麻醉，患者處理意識(shí)清醒狀態(tài)；手術(shù)方式行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，腹部切口以橫切口為主，除非首次手術(shù)為縱型切口。給藥方法和時(shí)機(jī)：對(duì)照組在胎兒娩出后立即予縮宮素（馬鞍山豐原藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：1mL：5U/支；H34020474）20U 宮體注射和20U 靜脈滴注，縫合結(jié)束后予卡孕栓1mg 舌下含服：觀(guān)察組在胎兒娩出立即予縮宮素20U 宮體注射和20U 靜脈滴注，同時(shí)予卡孕栓（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司；規(guī)格：1mg×5枚；H10800007）1mg舌下含服[3]。胎盤(pán)均先等待自然剝離為主，人工剝離需有指征。術(shù)中出血超過(guò)500mL，且宮縮無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)才加用欣母沛（常州四藥制藥有限公司，H20094183）250μg 宮體注射。

1.3 血液收集及計(jì)量方法

（1）在羊水吸盡后換吸引器瓶收集術(shù)中出血量；（2）紗布浸透不滴血以10×10cm 為10mL 計(jì)量；（3）專(zhuān)門(mén)可以稱(chēng)重的產(chǎn)婦墊（術(shù)中、回病房分開(kāi)），重量換算1.05g=1mL。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

利用統(tǒng)一制定的容積法、面積法以及稱(chēng)重法[3]統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h 出血量。

產(chǎn)后出血老標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24h 內(nèi)陰道出血≥500mL。2018 年新標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)分娩，胎兒娩出后24h 內(nèi)陰道出血≥1000mL。

考慮為2015 ～2016 年病例資料，故本文參照老標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦出血量及血色素降低程度比較

觀(guān)察組術(shù)中出血量、術(shù)后2h 出血量、術(shù)后24h出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組，且血色素下降程度也明顯低于對(duì)照組，患者產(chǎn)后出血率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、血色素下降幅度比較

2.2 兩組產(chǎn)婦預(yù)后比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好，術(shù)后1 ～2d內(nèi)全部恢復(fù)肛門(mén)排氣，術(shù)后第2 天拔尿管后所有人小便自解情況良好。

3 討論

3.1 早期預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的意義

持續(xù)較高的剖宮產(chǎn)率現(xiàn)狀與剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)后出血量明顯多于陰道分娩的事實(shí)，要求我們?cè)诋a(chǎn)科質(zhì)量的管理中嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率、提高手術(shù)技巧，同時(shí)在要求產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中能不斷總結(jié)和尋求更好的預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的方法。而宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的首要因素，因此，預(yù)防和治療術(shù)中宮縮乏力導(dǎo)致的出血更是重中之重，臨床工作中發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)可以減少產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率及病情向難治性產(chǎn)后出血發(fā)展，可使出血對(duì)母體的影響降至更低。

3.2 卡孕栓在剖宮產(chǎn)術(shù)中不同時(shí)機(jī)含服

在學(xué)習(xí)《卡前列甲酯臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2013年版）》以前，我科在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用卡孕栓，是按照說(shuō)明書(shū)要求選擇在手術(shù)結(jié)束后行直腸給藥1mg，在預(yù)防產(chǎn)后出血上有一定效果，但在控制術(shù)中出血的時(shí)機(jī)上常有延遲，而術(shù)中行直腸給藥臨床操作受無(wú)菌操作、麻醉、體位等因素，不宜常規(guī)執(zhí)行。因此在學(xué)習(xí)以上專(zhuān)家共識(shí)后確認(rèn)卡孕栓可以在胎兒娩出后舌下含服，我科采取在胎兒娩出后立即予縮宮素20U宮體注射和20U 靜脈滴注，并立即予卡孕栓舌下含服與縫合結(jié)束后予卡孕栓1mg 舌下含服進(jìn)行病例對(duì)照，通過(guò)更早地聯(lián)合卡孕栓來(lái)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)后出血，有明顯療效；表現(xiàn)在術(shù)中出血量、產(chǎn)后24h 出血量的減少、血紅蛋白下降幅度變??；產(chǎn)后出血發(fā)生率下降；較貴重的縮宮素藥物如欣母沛的使用率下降，促進(jìn)了產(chǎn)婦更好的康復(fù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 選擇卡孕栓作為聯(lián)合縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因

（1）卡孕栓具備興奮子宮平滑肌的藥理作用，起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與縮宮素的藥理作用協(xié)調(diào)、互補(bǔ)。 卡前列甲酯為前列腺素F2a 的衍生物，使用后3 ～5min 內(nèi)可通過(guò)提高子宮平滑肌細(xì)胞質(zhì)中Ca2+的濃度，對(duì)子宮平滑肌有明顯的興奮作用，可有效促進(jìn)子宮收縮，2 ～3h 血藥濃度達(dá)峰值，持續(xù)有效時(shí)間6-8h[7-8]。同時(shí)具有促進(jìn)胃腸道、膀胱平滑肌收縮作用[3]。縮宮素的半衰期僅為3 ～4min，持續(xù)時(shí)間20 ～30min，不能長(zhǎng)時(shí)間維持有效宮縮；縮宮素使用后與體內(nèi)縮宮素受體結(jié)合，可立即引起良好的子宮收縮，但受體數(shù)量是有限的，大劑量使用縮宮素使其受體飽和時(shí)，繼續(xù)增加縮宮素劑量不能促進(jìn)宮縮，臨床發(fā)現(xiàn)同一天內(nèi)縮宮素用量超過(guò)40U，繼續(xù)增加劑量促進(jìn)子宮收縮效果不明顯[9]；且大劑量的使用可引起水、鈉潴留；24h 內(nèi)總量應(yīng)控制在60U 內(nèi)[1]。另外，子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性個(gè)體差異較大，縮宮效果差異亦較大?？ㄔ兴▽?duì)縮宮素?zé)o效的宮縮乏力，仍能發(fā)揮較好的子宮收縮作用[10-12]，兩者聯(lián)合早期應(yīng)用能更好地預(yù)減少宮縮乏力導(dǎo)致的出血。

（2）《卡前列甲酯臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2013 年版）》中推薦，舌下含化卡前列甲酯1mg，給藥方便。諸多證據(jù)表明舌下含服是一種有效、迅速的方法，且明顯減少感染和污染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。我院剖宮產(chǎn)術(shù)選擇的是腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者神志清醒，能配合舌下含服，安全、方便；另外，術(shù)后常規(guī)需要禁食6h，可規(guī)避因進(jìn)食可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐及腹瀉的副反應(yīng)；同時(shí)可以促進(jìn)術(shù)后患者胃腸、膀胱平滑肌的收縮作用，促進(jìn)肛門(mén)排氣、自然排尿。臨床觀(guān)察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)術(shù)中早期含服卡前列甲酯的病例，部分在術(shù)中、術(shù)后6h 內(nèi)就有肛門(mén)排氣[14-15]。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析：卡前列甲酯1mg（2 顆）價(jià)格69 元，卡貝縮宮素100U/支，價(jià)格246 元/支，欣母沛250μg/支，價(jià)格446 元/支，麥角新堿800+元/支；故選擇卡前列甲酯作為預(yù)防和早期治療宮縮乏力的用藥，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，減輕患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即含服卡孕栓1mg 聯(lián)合縮宮素應(yīng)用，能更有效減少出血量，早期預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，臨床療效佳，值得廣泛推廣和臨床應(yīng)用。