陳升強(qiáng)

廣東省普寧市康美醫(yī)院內(nèi)科，廣東普寧 515300

慢性心力衰竭（CHF）是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]，是眾多心血管疾病的最終階段[2]。隨著我國人民生活及工作壓力不斷增大，CHF 患者逐漸增多并呈年輕化趨勢[3]。有研究表明，我國現(xiàn)有CHF 患者約450 萬，且5 年存活率比常見的實體惡性腫瘤還要低，已成為本世紀(jì)影響人類健康的最重要的心腦血管疾病[4]。目前，沙庫巴曲纈沙坦鈉做為新上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），對于CHF 患者的治療及預(yù)后效果較好[5-6]。本研究通過觀察探討沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合卡維地洛治療CHF 患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年1 月～2018 年12 月收治的CHF 患者172 例，按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為觀察組和對照組，各86 例。其中觀察組男45 例，女41 例，平均年齡（54.6±4.8）歲，平均病程（6.7±2.8）年，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為31、36、19 例；冠心病23例，缺血性心肌病20 例，高血壓性心臟病17 例，擴(kuò)張型心肌病13 例，肺源性心臟病13 例。對照組男52 例，女34 例，平均年齡（55.1±4.9）歲，平均病程（6.5±3.1）年，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為35、33、18 例，冠心病26 例，缺血性心肌病17 例，高血壓性心臟病18 例，擴(kuò)張型心肌病15 例，肺源性心臟病10 例，兩組患者的年齡、性別、病程、心功能分級和疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）皆符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會關(guān)于CHF 的診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）年齡皆≥18 歲；（3）根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[7]評價其心功能Ⅱ～Ⅳ級；（4）LVEF ≤40%，LVEDD ≥55mm；（5）24h 舒 張 壓≥70mm Hg，24h 收縮壓≥100mm Hg；（6）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均知情并自愿參與本次研究和簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有急性心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、心律失?；虿环€(wěn)定型心絞痛者；（2）嚴(yán)重的肝，腎，肺等器質(zhì)性病變；（3）進(jìn)行過血管重建手術(shù)者；（4）合并惡性腫瘤、感染性或全身其他系統(tǒng)疾病者；（5）孕婦或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

兩組患者均接受吸氧、低鹽和低脂攝入、強(qiáng)心劑、利尿劑和其他常規(guī)治療。對照組給予沙庫巴曲纈沙坦鈉（Novartis Pharma Schweiz AG，J20171054，規(guī)格：100mg×14s）治療，用法用量：起始劑量（50mg/次，bid），每2 周劑量倍增1 次，直至達(dá)到維持劑量（200mg/次，bid）。在此基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合卡維地洛（齊魯制藥有限公司，H20000100，規(guī)格：10mg×28s）治療，用法用量：待沙庫巴曲纈沙坦鈉用量穩(wěn)定后，給予卡維地洛治療，初始劑量（5mg/次，bid，飯后即服），直至患者耐受后可每隔2 周加倍劑量至患者可耐受的最大劑量。最大劑量范圍：體重＜85kg 者最大日劑量為50mg，體重＞85kg 者最大日劑量為100mg。每次應(yīng)用新劑量時，需觀察患者有無眩暈或輕度頭痛1h，若出現(xiàn)心率減慢、低血壓等情況則適當(dāng)減少用藥劑量。兩組均連續(xù)治療3 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心功能指標(biāo)：使用西門子ACUSON SC2000心血管四維彩超測量患者治療前及治療3 個月后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期直徑（LVEDD）、左室收縮末期直徑（LVESD）；（2）N 端前腦鈉肽（NT-pro BNP）含量：分別于治療前和治療3 個月后取患者空腹外周靜脈2mL，離心10min（1500 轉(zhuǎn)/min）后取上層血清，使用ELISA 試劑盒（北京熱景生物技術(shù)有限公司提供）測定NT-pro BNP 含量；（3）療效評價：根據(jù)治療3 個月后的心功能和LVEF 改善程度擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：LVEF 明顯提升，心功能降低Ⅱ級；有效：LVEF 稍有改善，心功能降低Ⅰ級；無效：LVEF 無變化甚至降低，心功能無變化[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化比較

與治療前比較，治療3 個月后兩組患者的LVEDD、LVESD 均明顯降低（P ＜0.05），LVEF 明顯升高（P ＜0.05）；與對照組比較，治療3 個月后觀察組的LVEF、LVEDD、LVESD 改善幅度更為理想（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化

2.2 兩組治療前后NT-pro BNP含量變化

與治療前比較，治療3 個月后兩組患者的NT-pro BNP 含量均明顯降低（P ＜0.05）；與對照組比較，治療3 個月后觀察組的NT-pro BNP 含量改善幅度更為理想（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后NT-pro BNP含量變化，pg/mL）

表2 兩組治療前后NT-pro BNP含量變化，pg/mL）

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對照組（χ2=8.975，P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

CHF 是臨床常見的心血管疾病，癥狀主要表現(xiàn)為心悸、胸悶，在過度勞累的情況下可出現(xiàn)心肌缺血，引發(fā)心律失常、昏厥甚至死亡[9]。近年來隨著血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，CHF 治療取得了較大進(jìn)展[10]。而通過藥物研發(fā)和臨床實驗尋找療效更佳的藥物治療CHF 一直是臨床工作的關(guān)注重點。

目前，沙庫巴曲纈沙坦鈉為全球首個ARNI 類心衰新藥，尤其適用于射血分?jǐn)?shù)下降的CHF 患者，可降低其心血管入院率及死亡率，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床治療中，使眾多患者獲益[11]。其組成成分中的沙庫巴曲可通過抑制腦啡肽酶的活性，減少利鈉肽降解，升高利鈉肽水平，從而起到排鈉利尿和擴(kuò)張血管的作用；而纈沙坦通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，舒張血管，排鈉利尿，減輕心臟負(fù)荷，通過產(chǎn)生NO 抑制心肌細(xì)胞損傷，改善心功能[12]。

卡維地洛為非選擇性的第三代β 受體阻滯劑，通過阻斷腎上腺素β 受體，降低心率，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，減少機(jī)體氧自由基對心臟細(xì)胞的損傷，降低耗氧量以減輕心臟負(fù)荷，減緩血肌重構(gòu)，以達(dá)到改善心功能的目的[13]。

本研究中，治療3 個月后，相較之采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療的對照組，采用沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合卡維地洛的觀察組的臨床療效明顯更優(yōu)；此外，本研究主要通過LVEF、LVEDD 和LVESD 的變化評價CHF 患者的心室射血功能，結(jié)果顯示，治療3 個月后，觀察組LVEF、LVEDD 和LVESD 改善情況比對照組更為理想。NT-pro-BNP 是評估心力衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[14]。當(dāng)左心室負(fù)荷加重時，刺激心室肌細(xì)胞大量分解BNP 前體，生成NT-pro BNP。因此，NT-pro BNP 濃度越高，說明患者心力衰竭程度越重[15]。本研究中，治療3 個月后，觀察組NT-pro BNP 含量下降幅度明顯大于對照組。提示，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合卡維地洛治療CHF，兩者協(xié)同藥效，可降低CHF 患者NT-pro-BNP 水平，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能，其臨床效果優(yōu)于單獨用藥。

另外，本研究在增加卡維地洛的用藥劑量之前，要評估患者的心功能狀況，以確定對卡維地洛的耐受性，如果患者心功能不全明顯惡化，則增加利尿劑量或減少卡維地洛的用量。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合卡維地洛治療CHF，可降低NT-pro BNP 含量，改善左室射血分?jǐn)?shù)，可有助改善患者心功能，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。