梅武軒，高 卉，胡振武，余 娜

（湖北科技學(xué)院，湖北 咸寧 437100）

以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)課程整合打破了學(xué)科界限，解決了傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的課程體系存在的基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)、理論與實(shí)踐分離、教學(xué)課時(shí)過多、教學(xué)內(nèi)容重復(fù)等問題[1]。目前，許多院校已經(jīng)開始了課程整合的理論研究與實(shí)踐探索[2]。我院開展了“以器官系統(tǒng)為中心，基礎(chǔ)臨床全線貫通”的醫(yī)學(xué)課程整合工作，取得了一定成績[3]。為進(jìn)一步解決預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床脫節(jié)問題，我們進(jìn)行了以器官系統(tǒng)為中心，基礎(chǔ)與臨床貫通、臨床與預(yù)防一體的課程整合探索。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問題

1.1 重視臨床診療，輕視預(yù)防保健

長期以來，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程未得到足夠重視，無論是課程設(shè)置還是學(xué)生學(xué)習(xí)，都存在重視臨床診療輕視預(yù)防保健、重視“治已病”忽視“治未病”、重視臨床技能培養(yǎng)輕視預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐等現(xiàn)象[4-5]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識尤其是臨床醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)很重視，更關(guān)注各種疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法等，而對疾病預(yù)防相關(guān)內(nèi)容很少關(guān)注。

1.2 預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床脫節(jié)

當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中，臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)課程未實(shí)現(xiàn)有機(jī)整合，內(nèi)容脫節(jié)，導(dǎo)致預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容很難體現(xiàn)臨床工作需要，而全科醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和健康管理學(xué)等內(nèi)容在臨床教學(xué)中涉及較少甚至沒有涉及。臨床以診斷和治療疾病為目的，預(yù)防醫(yī)學(xué)的前瞻性防控理念及前沿防治結(jié)合理論難以應(yīng)用于一些慢性疾病的臨床診療實(shí)踐。

1.3 教學(xué)方式單一，缺乏創(chuàng)新

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)方法單一，一般采用以教師為主導(dǎo)的填鴨式教學(xué)法，很少開展PBL、TBL、CBL等教學(xué)。學(xué)生上課只是被動聽講和記筆記，創(chuàng)新思維得不到充分鍛煉。另外，預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)缺乏創(chuàng)新，開設(shè)的實(shí)驗(yàn)多為驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，設(shè)計(jì)性和綜合性實(shí)驗(yàn)較少；實(shí)驗(yàn)教學(xué)中學(xué)生主動參與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的機(jī)會很少，大多數(shù)時(shí)候只是被動完成實(shí)驗(yàn)操作；預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)滯后，也影響了實(shí)踐教學(xué)的順利進(jìn)行。

2 基礎(chǔ)與臨床貫通，臨床與預(yù)防一體的課程整合探索

2.1 整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)

在前期以器官系統(tǒng)為中心的課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化整合，組建具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)交叉背景的跨院系、跨學(xué)科的10個(gè)新型教學(xué)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)實(shí)行負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)人有強(qiáng)大的凝聚力和高度的責(zé)任感。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人定期組織教學(xué)交流研討會，組織集體備課，統(tǒng)一教師教學(xué)思想，討論各學(xué)科有關(guān)知識刪減與銜接等問題[3，6]。團(tuán)隊(duì)教師在教學(xué)過程中不斷總結(jié)與溝通，及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，既要避免知識點(diǎn)的重復(fù)，又要避免知識碎片化問題，注重知識的系統(tǒng)性、連貫性，做到教學(xué)內(nèi)容的有機(jī)融合。團(tuán)隊(duì)教師互相聽課并評價(jià)，不斷完善自身知識結(jié)構(gòu)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)課程教師要積累臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)學(xué)課程教師要提高自身科學(xué)素養(yǎng)，不斷提升綜合能力和整體素質(zhì)。

2.2 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

以器官系統(tǒng)為主線，整合人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、影像診斷學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等課程，按照“形態(tài)結(jié)構(gòu)—功能—疾病—藥理—癥狀—診斷—鑒別診斷—治療—預(yù)防”的認(rèn)知規(guī)律組織內(nèi)容，系統(tǒng)闡述解剖結(jié)構(gòu)、胚胎發(fā)生、組織形態(tài)特點(diǎn)、功能特點(diǎn)、疾病、藥物、癥狀、細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、治療方案、合理用藥、流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等，構(gòu)建以器官系統(tǒng)為中心，基礎(chǔ)臨床全線貫通、臨床與預(yù)防一體的醫(yī)學(xué)課程體系。通過課程整合，圍繞臨床問題的解決和臨床能力的培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床、臨床與預(yù)防、醫(yī)學(xué)與人文、疾病與健康等知識的整體融合。

2.3 改革教學(xué)方法

積極開展教學(xué)改革，探索有效的教學(xué)方法，使學(xué)生綜合素質(zhì)得到提高。一是采用PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)案例由臨床醫(yī)師提供，任課教師結(jié)合各學(xué)科學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)加工，以案例為載體，將預(yù)防醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)人文精神等融入專業(yè)課程教學(xué)中，突出基礎(chǔ)與臨床貫通、臨床與預(yù)防一體。PBL教學(xué)激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，推動了“以學(xué)生為中心”的自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了其自主查閱文獻(xiàn)能力、發(fā)現(xiàn)并解決問題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力和自我管理能力。二是采用多種形式的小組討論法，如專題討論法、選題小組討論法等。以實(shí)際問題為焦點(diǎn)，通過小組討論調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生深入學(xué)習(xí)，提高教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床、臨床與預(yù)防、理論與實(shí)踐的融合。三是加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)。醫(yī)教結(jié)合，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，將循證醫(yī)學(xué)思想引入臨床實(shí)踐教學(xué)，增加基層見習(xí)，嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)過程管理，實(shí)現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛病人、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問題能力。積極采用現(xiàn)代教育技術(shù)和手段，將模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，提高教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力。

2.4 完善評價(jià)體系

制定醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績評定標(biāo)準(zhǔn)，積極探索和開展考核方式改革，將學(xué)生學(xué)習(xí)過程納入考核體系，注重知識、技能、行為和態(tài)度等方面的綜合評價(jià)。

積極探索建立重過程、分類別的終結(jié)性評價(jià)和全過程、多元化的形成性評價(jià)相結(jié)合的學(xué)生學(xué)業(yè)成績評定體系。傳統(tǒng)課程考核以筆試為主，包括涉及基礎(chǔ)、臨床和預(yù)防等多個(gè)學(xué)科的多選題，以病例為基礎(chǔ)的分析題等。整合后的課程采取綜合評價(jià)模式，即理論考試、實(shí)驗(yàn)考試和PBL評價(jià)相結(jié)合，加大小組討論評分在學(xué)生總成績中的比重；積極探索非標(biāo)準(zhǔn)答案的考試，包括論文、總結(jié)報(bào)告等反映學(xué)生知識整合和應(yīng)用能力的考試形式；臨床實(shí)踐考核綜合采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、迷你臨床演練評估等方法。

通過建立終結(jié)性評價(jià)和形成性評價(jià)相結(jié)合的學(xué)生學(xué)業(yè)成績?nèi)^程評價(jià)體系，充分發(fā)揮課程考核的導(dǎo)向作用，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，引導(dǎo)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)。

3 結(jié)論

隨著“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式的提出及公眾健康觀念的轉(zhuǎn)變，以疾病為中心的醫(yī)療服務(wù)向以病人為中心的服務(wù)轉(zhuǎn)變，預(yù)防為主、防治結(jié)合已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)展到醫(yī)院外，從生理擴(kuò)大到心理，從個(gè)體擴(kuò)大到群體，從治療擴(kuò)大到預(yù)防?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異，知識更新速度快，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。這些轉(zhuǎn)變對醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才綜合素質(zhì)提出了更高要求。醫(yī)學(xué)教育不只是單純的知識講授，更重要的是對學(xué)生獲取知識和轉(zhuǎn)化知識能力進(jìn)行培養(yǎng)；醫(yī)生不只是治療疾病，更要為個(gè)人、家庭、社區(qū)提供連續(xù)的、綜合的、全方位的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、疾病譜的變化和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育模式不利于疾病防治和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?！蛾P(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》指出：“統(tǒng)籌優(yōu)化通識教育、基礎(chǔ)教育、專業(yè)教育，推動基礎(chǔ)與臨床融合、臨床與預(yù)防融合，加強(qiáng)面向全體醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，規(guī)范臨床實(shí)習(xí)管理，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，鼓勵(lì)探索開展基于器官系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問題的小組討論式教學(xué)?！盵7]因此，以器官系統(tǒng)為中心，基礎(chǔ)與臨床貫通、臨床與預(yù)防一體的課程整合順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的趨勢，是醫(yī)學(xué)教育改革的方向。

課程整合加強(qiáng)了學(xué)科間知識的聯(lián)系，解決了臨床與預(yù)防脫節(jié)問題；貫徹“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，培養(yǎng)了學(xué)生“以病人為中心”的服務(wù)意識[8]；基于整合課程實(shí)施的教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合分析能力、解決問題能力、自我發(fā)展能力和創(chuàng)新能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識；整合課程層次遞進(jìn)、因果相關(guān)的內(nèi)容安排符合學(xué)生認(rèn)知和學(xué)習(xí)規(guī)律，有助于學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣[3]。當(dāng)然，在實(shí)際工作中仍然存在很多需要解決的問題，如需加強(qiáng)對跨學(xué)科和院系教學(xué)的管理、教師跨學(xué)科教學(xué)能力有待提高、學(xué)科之間重點(diǎn)內(nèi)容有沖突等。因此，我們將在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上繼續(xù)總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善，提高整體教學(xué)效果。