徐克國(guó)，李東祿，田金玉

（甘肅醫(yī)學(xué)院，甘肅 平?jīng)?744000）

局部解剖學(xué)和病理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩門重要的基礎(chǔ)課，它們既有聯(lián)系又有區(qū)別。聯(lián)合病理學(xué)開展局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)源于一次偶然的機(jī)會(huì)，學(xué)校教學(xué)督導(dǎo)小組在督導(dǎo)局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)，恰好所授內(nèi)容為腹腔，在學(xué)生打開腹腔后發(fā)現(xiàn)該男尸的肝是一個(gè)病理性器官，督導(dǎo)組組長(zhǎng)是病理學(xué)教師，強(qiáng)烈要求將肝取下送病理教研室做進(jìn)一步研究。

1 肝的解剖和觀察

1.1 肝的位置

正常肝的上界與膈穹隆一致，即右鎖骨中線與第5肋相交，前正中線與劍胸結(jié)合線的交點(diǎn)，左鎖骨中線與第5肋間隙相交。肝的下界與肝前緣一致，右側(cè)與右肋弓一致，中部劍突下3 cm，左側(cè)被肋弓掩蓋[1]。本例肝的上界在右鎖骨中線達(dá)到第3肋間隙，前正中線與左鎖骨中線位置基本正常，下界位于右肋弓下6 cm，劍突下5 cm，左側(cè)肋弓下2 cm。由于本例肝的位置與正常出入較為明顯，故初步推斷為病理性肝腫大。

1.2 肝的摘取

在肝的摘取過程中，在帶教教師指導(dǎo)下，由助手負(fù)責(zé)托舉、移動(dòng)，主刀學(xué)生分三步完成肝的切除。首先，從肝的膈面依次切斷鐮狀韌帶，肝左右冠狀韌帶和左右三角韌帶；其次從肝的臟面距第一肝門1 cm處依次切斷肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶；最后，從肝的后面切斷下腔靜脈。在分步切除時(shí)遵循先觀察、再探查、后切除的原則，確保每位學(xué)生都能看到和學(xué)到需要掌握的知識(shí)。

1.3 肝的形態(tài)

正常肝呈紅褐色，質(zhì)地柔軟。成人的肝重量相當(dāng)于體重的2%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成人男性肝的重量為1 230～1 450 g，最重可達(dá) 2 000 g，長(zhǎng)、寬、厚約為 25.8 cm、15.2 cm、5.8 cm[1]。張健飛[2]經(jīng)過AutoCAD軟件測(cè)量，肝臟總體積平均值為1 138.15 cm3。本例肝臟重量為3 260 g，用水測(cè)法測(cè)得體積為2 953.27 cm3，上下徑為24 cm，左右徑為23 cm，呈灰綠色，肉眼可見表面有大小不等的結(jié)節(jié)狀突起，大部分質(zhì)地較硬，肝右葉上部明顯隆起，且質(zhì)地較軟。用游標(biāo)卡尺測(cè)量肝門靜脈直徑為18 mm，管腔內(nèi)殘留有大量黃白色顆粒。肝的左葉和方葉較小，右葉和尾狀葉較大，在摘除時(shí)誤將尾狀葉認(rèn)為肝后部的腫塊。

2 肝的病理切片的制作和觀察

2.1 切片的制作[3]

取肝不同部位1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm深部組織塊，先用流水沖洗2～3天，再用0.01 MPBS（pH7.2）溶液浸泡 1周，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片厚度為2～4 μm。在染色過程中需先用堿性溶劑浸泡；然后用HE染色，自來(lái)水沖洗；用1%鹽酸乙醇分化，再用自來(lái)水沖洗；再用飽和碳酸鋰藍(lán)化，自來(lái)水沖洗；最后用常規(guī)梯度乙醇脫水、透明、封片。由于是陳舊性固定標(biāo)本，因此在切片制作各環(huán)節(jié)中流水沖洗時(shí)間較新鮮病理切片制作時(shí)間長(zhǎng)，以盡可能減少甲醛的殘留。

2.2 切片的觀察

病理切片鏡下觀察發(fā)現(xiàn)肝小葉邊界混亂、結(jié)構(gòu)破壞較為明顯，中央靜脈移位，肝細(xì)胞增生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織增生，肝內(nèi)淤血，并有假小葉和纖維隔等病理現(xiàn)象。同時(shí)，病理組教師對(duì)肝右葉上方隆起且質(zhì)地較軟的部位鏡下觀察后，認(rèn)為是肝內(nèi)出血壞死組織。

2.3 觀察結(jié)論

經(jīng)過病理組教師講解，學(xué)生認(rèn)真觀察，并與標(biāo)準(zhǔn)肝臟疾病病理切片進(jìn)行比對(duì)，教師和學(xué)生反復(fù)討論一致認(rèn)為本例肝臟外觀形態(tài)改變是由肝硬化合并原發(fā)性肝癌造成的。

3 討論

本例肝臟外形有體積大、門靜脈寬，以及質(zhì)地硬、表面結(jié)節(jié)、尾狀葉大等特點(diǎn)。路福興[4]測(cè)得正常肝臟總體積為：（1 275.70±329.58）cm3，肝硬化患者肝臟總體積為：（867.29±233.64）cm3。本例肝臟病理觀察為肝硬化合并原發(fā)性肝癌，體積較正常肝體積大、質(zhì)量較重。通常認(rèn)為肝硬化晚期肝的體積和質(zhì)量均會(huì)變小，而本例尸體雖在肝內(nèi)有肝硬化病理表現(xiàn)，但也伴有原發(fā)性肝癌，可能與癌細(xì)胞增長(zhǎng)迅速，使肝的體積和質(zhì)量快速增加。除以上原因外還可能與陳舊標(biāo)本肝內(nèi)有淤血，使測(cè)得肝體積值有一定誤差[5]。也有可能與其他肝臟為離體肝臟，在測(cè)量前由于血竇中的血液流失，與活體所測(cè)肝臟體積相比，將有不同程度的縮?。s為5%～20%），體積值較小有關(guān)[6]。正常肝的尾狀葉所占的體積最小，僅為3%左右[4]，而此例尾狀葉較大，目測(cè)至少占肝體積的5%，可能與肝內(nèi)組織和纖維異常增生有關(guān)。門靜脈內(nèi)徑增大，是門脈高壓所形成；局限性肝膿腫可能與肝內(nèi)淤血繼發(fā)細(xì)菌感染或膽管阻塞等因素有關(guān)。

4 思考

局部解剖學(xué)是一門橋梁課程，與斷層解剖、影像解剖、外科、口腔等學(xué)科聯(lián)系緊密，因此，梁柯等[7]對(duì)外科手術(shù)切口與局部解剖學(xué)進(jìn)行整合，劉洪濤[8]對(duì)將局解與斷層、影像解剖學(xué)整合后實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果進(jìn)行了探討，這些創(chuàng)新均為局部解剖學(xué)教學(xué)提供了參考。同時(shí)局部解剖學(xué)也是一門基礎(chǔ)課程，它與系統(tǒng)解剖學(xué)、病理學(xué)有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

本次與病理學(xué)聯(lián)合開展局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課，以器官教學(xué)法為核心，以問題導(dǎo)向教學(xué)法為主線，一方面通過對(duì)異常肝臟的大體位置、形態(tài)、毗鄰關(guān)系的觀察，全面了解了肝的局解知識(shí)要點(diǎn)，同時(shí)通過病理切片制作和組織觀察，學(xué)生掌握了肝硬化和肝癌的病理組織特點(diǎn)；另一方面在發(fā)現(xiàn)肝的形態(tài)異常的前提下，學(xué)生產(chǎn)生疑問，帶著問題進(jìn)行觀察、學(xué)習(xí)、討論，一步步抽絲剝繭到最后證實(shí)為肝硬化合并原發(fā)性肝癌。整個(gè)過程學(xué)生興趣濃厚、全面參與、積極思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)、激烈討論，取得了良好的教學(xué)效果。

總之，通過本次實(shí)驗(yàn)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、科研意識(shí)、科研能力、邏輯分析能力、語(yǔ)言組織和敘述能力、動(dòng)手操作能力均有所提升，尤其是學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力得到極大的鍛煉。局部解剖學(xué)中，變異標(biāo)本較為常見，畸形器官及病理器官也常有發(fā)現(xiàn)，因此授課教師要加以重視，如能借此機(jī)會(huì)，稍加利用，積極聯(lián)合病理學(xué)開展類似實(shí)驗(yàn)課，學(xué)生將會(huì)獲得最大收益，也可促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校病理標(biāo)本收集工作的開展。這也是推動(dòng)教學(xué)改革、提升課堂教學(xué)質(zhì)量，體現(xiàn)課堂教學(xué)以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)教育理念的一種嘗試。