甘 淋 ，徐 玲 ，李 佳 ，馬紅艷 *

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

內(nèi)分泌科是專門治療內(nèi)分泌疾病的科室，是內(nèi)科教學(xué)的重要組成部分之一。目前，越來(lái)越多的內(nèi)分泌疾病如糖尿病、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)發(fā)病率不斷增高。此類患者雖然陽(yáng)性體征較多，但是病史復(fù)雜綿長(zhǎng)，故而是醫(yī)科臨床實(shí)習(xí)的難點(diǎn)之一。臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)將理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實(shí)踐的過(guò)程，此過(guò)程我們更重視學(xué)生臨床綜合技能的培訓(xùn)和臨床實(shí)踐思想心理的準(zhǔn)備。而實(shí)習(xí)前的崗前培訓(xùn)尤其重要，以往我們通常采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，進(jìn)行理論講解、觀看錄像和模擬操作相結(jié)合的方式。為了進(jìn)一步提高學(xué)生的綜合能力，我們擬在內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)中引入學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人。

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student as Standardized Patient，SSP）是指經(jīng)過(guò)一定培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生充當(dāng)某一疾病的模擬病人，以輔助學(xué)生臨床學(xué)習(xí)或訓(xùn)練[1-3]。較普通標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）的培訓(xùn)，SSP不僅節(jié)省開支，而且培訓(xùn)時(shí)間短，可以廣泛應(yīng)用于醫(yī)科臨床教學(xué)及學(xué)生崗前培訓(xùn)中。

1 在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中引入學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的必要性

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床操作技能的學(xué)習(xí)是醫(yī)科生培養(yǎng)的最基礎(chǔ)、最根本的要求，更是我們培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的重中之重。而我國(guó)當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀及臨床教學(xué)面臨著大量困難，使以往的以教師為中心的教學(xué)模式不再適應(yīng)培養(yǎng)應(yīng)用型學(xué)生的要求。且近年來(lái)，由于不斷擴(kuò)招使醫(yī)學(xué)教育規(guī)模不斷增大，醫(yī)學(xué)生的數(shù)目也隨之急劇增加。而臨床患者維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，使大部分患者拒絕配合教學(xué)工作。有的臨床典型病例病情危重，也不允許學(xué)生反復(fù)練習(xí)，學(xué)生自身往往對(duì)臨床技能學(xué)習(xí)也缺乏認(rèn)識(shí)，習(xí)慣于教師“填鴨式”的教學(xué)方式，而動(dòng)手能力相對(duì)較差，甚至部分學(xué)生為了應(yīng)付各種資格考試而忽視醫(yī)學(xué)基本技能訓(xùn)練的培養(yǎng)，為了就業(yè)減少、中斷實(shí)習(xí)時(shí)間，甚至放棄臨床實(shí)習(xí)。為了解決當(dāng)前我們?cè)谂R床實(shí)習(xí)中遇到的問(wèn)題，探討全新的臨床教學(xué)方法，開展臨床教學(xué)改革，我們認(rèn)為在內(nèi)分泌臨床教學(xué)，尤其是實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)中引入學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人很有必要，不僅可以減少醫(yī)患矛盾，提供更多經(jīng)典病例，而且可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2 內(nèi)分泌科崗前培訓(xùn)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

2.1 培訓(xùn)對(duì)象

選擇已經(jīng)完成了臨床理論課程的臨床醫(yī)學(xué)系本科且在內(nèi)分泌科進(jìn)行實(shí)習(xí)前崗前培訓(xùn)的學(xué)生為研究對(duì)象。其中選擇培訓(xùn)部分學(xué)生作為SSP，其他學(xué)生隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。將SSP應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)組崗前培訓(xùn)中，對(duì)照組按傳統(tǒng)以教師為主的崗前培訓(xùn)模式。

2.2 SSP的選擇標(biāo)準(zhǔn)

首先SSP應(yīng)當(dāng)熱愛醫(yī)學(xué)教學(xué)工作，具有強(qiáng)烈的責(zé)任心，有一定的表演能力、溝通能力和教學(xué)能力，能在一段時(shí)間內(nèi)重復(fù)演出數(shù)遍。既能接受學(xué)生的碰觸及檢驗(yàn)，又能對(duì)學(xué)生的問(wèn)診能力和體格檢查能力進(jìn)行評(píng)估、反饋。

2.3 培訓(xùn)方法

2.3.1 確定擬模擬疾病 我們參考人民衛(wèi)生出版社第八版《內(nèi)科學(xué)》相關(guān)章節(jié)為大綱，結(jié)合臨床內(nèi)分泌科實(shí)際常見疾病，擬訂培訓(xùn)疾病內(nèi)容為：糖尿病、肥胖癥、痛風(fēng)癥、脂代謝紊亂癥等。

2.3.2 根據(jù)疾病確定培訓(xùn)重點(diǎn) 結(jié)合我校臨床本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱和臨床實(shí)踐要求，參考內(nèi)分泌科的臨床理論，經(jīng)過(guò)理論教學(xué)教師的討論分析最終確定了模擬疾病的教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)。

2.3.3 收集和分析擬模擬的實(shí)際病例病案 收集擬模擬的疾病的實(shí)際臨床資料，最好選擇典型病例，對(duì)疾病患者的年齡、性別、發(fā)病情況、既往史、發(fā)病史、主訴、全身體查結(jié)果和輔助檢查進(jìn)行資料整理、總結(jié)和分析，并裝訂成冊(cè)作為后期SSP培養(yǎng)的資料。

2.3.4 SSP的訓(xùn)練 初選的SSP學(xué)生可以按照上述培訓(xùn)資料進(jìn)行經(jīng)典病例模擬培訓(xùn)，我們?cè)谂嘤?xùn)中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)問(wèn)題、解決問(wèn)題，讓SSP盡量模擬真實(shí)患者的就診狀態(tài)，并充分參考模仿真實(shí)患者就診時(shí)的特殊表情、語(yǔ)言、行為等。

2.3.5 利用多媒體課件進(jìn)一步補(bǔ)充 可以通過(guò)制作多媒體課件進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充，如輔助檢查結(jié)果可以通過(guò)多媒體進(jìn)行展示，甚至難以模擬的體征采用體格檢查視頻進(jìn)行具體顯示等。

3 內(nèi)分泌科崗前培訓(xùn)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用

內(nèi)分泌科崗前培訓(xùn)安排實(shí)習(xí)生4～6人一組，輪流充當(dāng)臨床接診醫(yī)師，以SSP充當(dāng)患者，并安排助手進(jìn)行多媒體播放。首先，接診醫(yī)師向患者詢問(wèn)病情，包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史等，并進(jìn)行全身體檢，此時(shí)可以選用多媒體圖片補(bǔ)充疾病的陽(yáng)性體征。其次，醫(yī)師進(jìn)一步根據(jù)收集的病史及體格檢查，提出需要的輔助診斷檢查項(xiàng)目和方案。再次，醫(yī)師總結(jié)患者癥狀、病史、體檢和輔助檢查，提出初步診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷。最后，患者從自我主訴、專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和互評(píng)，并做出小結(jié)。

很多歐美國(guó)家已經(jīng)將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入醫(yī)科學(xué)生的考試，并得到了良好的效果。國(guó)內(nèi)也逐漸開始在臨床科室中應(yīng)用此類的研究，包括大量?jī)?nèi)科專業(yè)、檢驗(yàn)、護(hù)理等專業(yè)[4-6]。我們參考了國(guó)內(nèi)外的實(shí)驗(yàn)方法和技能點(diǎn)評(píng)，將崗前培訓(xùn)的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人引入了內(nèi)分泌科崗前培訓(xùn)的教學(xué)和實(shí)踐操作中，根據(jù)上述的操作流程，進(jìn)行了病歷書寫，并根據(jù)患者的反饋及臨床病史收集、體格檢查、疾病診斷、病案書寫和醫(yī)患溝通等6個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)分。

4 內(nèi)分泌科進(jìn)行崗前培訓(xùn)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)勢(shì)

在可內(nèi)分泌科崗前培訓(xùn)中采用SSP具有明顯的優(yōu)勢(shì)：第一，有利于提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。由于SSP由經(jīng)過(guò)完整臨床理論的臨床專業(yè)學(xué)生扮演患者角色，這種患者不僅擁有較為基礎(chǔ)的疾病理論認(rèn)知，能正確表述疾病的癥狀體征，更能積極配合崗前培訓(xùn)學(xué)生的問(wèn)診和體檢等。第二，SSP在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用，在一定程度上可以解決臨床教學(xué)資源不足，且不能反復(fù)利用的問(wèn)題，不僅提高了醫(yī)患溝通能力，更提供了一種全新的臨床崗前培訓(xùn)的考核方法，具有一定的仿真性和可控性且達(dá)到傳統(tǒng)考試所不能獲得的效果。第三，SSP可以體現(xiàn)患者和教師雙重作用，大大節(jié)約臨床教師的時(shí)間，減輕工作量，縮小指導(dǎo)者與學(xué)生的構(gòu)成比。第四，因?yàn)檎n堂情境類似于臨床真實(shí)的診治過(guò)程，故能大大地提高學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)和技能學(xué)習(xí)的興趣和熱情。第五，SSP在內(nèi)分泌科的應(yīng)用還有利于將“以教師講授為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)化為“以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)”為中心自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。

5 內(nèi)分泌科進(jìn)行崗前培訓(xùn)學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的缺點(diǎn)及對(duì)策

較以前傳統(tǒng)的教師為主的教學(xué)模式，SSP教學(xué)模式具有大量的優(yōu)勢(shì)，但是SSP在臨床實(shí)踐教學(xué)中也存在著一些缺點(diǎn)和不足[7-9]。比如由于SSP扮演的患者表現(xiàn)出來(lái)的陽(yáng)性體征和表述的臨床癥狀都是根據(jù)典型病例預(yù)先設(shè)計(jì)的，比如糖尿病，SSP會(huì)提供的病史和所述臨床癥狀“三多一少”（多飲、多食、多尿、消瘦）都是典型的糖尿病的表現(xiàn)，而臨床上所遇到的患者往往會(huì)表現(xiàn)出一些非典型的癥狀和體征，故而當(dāng)學(xué)生在完成崗前培訓(xùn)真正進(jìn)入臨床，面對(duì)真實(shí)的千變?nèi)f化的臨床患者的癥狀和體征往往會(huì)覺得不知所措。這就需要教師在教學(xué)過(guò)程中盡量增加對(duì)常見疾病非典型癥狀和體征的講解和補(bǔ)充，需要學(xué)生在崗前培訓(xùn)過(guò)程中不斷提高自己的專業(yè)知識(shí)技能，為進(jìn)一步臨床工作夯實(shí)理論知識(shí)和技能。

再如，面對(duì)SSP的選擇方面，由于崗前培訓(xùn)學(xué)生的工作態(tài)度、數(shù)量和質(zhì)量等大量具體問(wèn)題，我們往往不能篩選足量合格的SSP，嚴(yán)重影響到SSP在內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)中的研究和應(yīng)用。這就需要讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到標(biāo)準(zhǔn)化病人是一項(xiàng)光榮而神圣的職業(yè)，充當(dāng)SSP的學(xué)生必須態(tài)度端正，具有強(qiáng)烈的責(zé)任感，能在短時(shí)間反復(fù)進(jìn)行多次問(wèn)診體檢配合，進(jìn)而完善臨床教學(xué)和考核。

此外，目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的SSP師資和培訓(xùn)教學(xué)資料。要建立一批高素質(zhì)的師資培訓(xùn)隊(duì)伍，需要撰寫權(quán)威的培訓(xùn)教學(xué)教材資料。這些培訓(xùn)師資人員不僅需要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的理論知識(shí)，需要豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，能進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的臨床基本操作技術(shù)傳授，還要負(fù)責(zé)編寫完整的SSP培訓(xùn)教學(xué)教材和指導(dǎo)SSP培訓(xùn)工作。

6 展望

在內(nèi)分泌科崗前培訓(xùn)中應(yīng)用SSP教學(xué)模式形式新穎、內(nèi)容豐富多變，我們采用了情境模擬教學(xué)法，進(jìn)一步根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)進(jìn)行輔導(dǎo)，寓教于樂(lè)，促使學(xué)生積極主動(dòng)地參與培訓(xùn)，利用科學(xué)的思維方法看待臨床疾病，熟練掌握臨床基本操作技能，培養(yǎng)學(xué)生良好的人際溝通能力，為將來(lái)進(jìn)入臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我們創(chuàng)造性地將學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于學(xué)生實(shí)習(xí)前培訓(xùn)中，既滿足了教學(xué)資源不足，緩解了醫(yī)患關(guān)系緊張，還為學(xué)生從學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)到臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)鋪設(shè)了橋梁，值得在其他學(xué)科和兄弟單位進(jìn)一步推廣。