姜 蕾 ，王 靖 ，陳曉紅 ，王海琳

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

子宮內(nèi)膜癌（Endometrial Cancer，EC）是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，是最常見的婦科惡性腫瘤之一[1]，在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平、生活質(zhì)量的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，不規(guī)范的激素替代治療、激素濫用等一系列問題，嚴(yán)重威脅著我國女性健康[2]。大多數(shù)患有子宮內(nèi)膜癌的女性往往合并肥胖，這不僅局限了手術(shù)方式，也給手術(shù)增加了難度，很多子宮內(nèi)膜癌肥胖患者只能進(jìn)行開腹或者放射治療[3]。21世紀(jì)以來，微創(chuàng)的理念在婦科手術(shù)領(lǐng)域不斷深入。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有其局限之處，比如術(shù)野暴露不清，移動(dòng)范圍受限，鏡頭抖動(dòng)、震顫以及較長的學(xué)習(xí)掌握時(shí)間等，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)避免并且突破了這些限制[4-7]。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)是微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域重要的突破，1983年引入了第一臺(tái)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)“Arthrobot”。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于1998年首次推出，2005年被批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科手術(shù)中[8]。解放軍總醫(yī)院于2006年擁有我國第一臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，開創(chuàng)了我國機(jī)器人手術(shù)時(shí)代[9]。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)主要由醫(yī)生操作臺(tái)、手術(shù)機(jī)械臂系統(tǒng)、三維圖像處理系統(tǒng)三部分組成[10]。除了三維成像外，還可模擬人手的運(yùn)動(dòng)，術(shù)者可通過操作臺(tái)遠(yuǎn)程操控3條機(jī)械臂、1條內(nèi)鏡臂來完成凝聚、分離、切斷及縫合、視野縮放等一系列精細(xì)的操作，提供了三維深度觸覺。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)消除了傳統(tǒng)腹腔鏡人工扶鏡頭的震顫、抖動(dòng)，為手術(shù)提供了更加清晰的術(shù)野[11-12]。同時(shí)，術(shù)者在手術(shù)過程中可以始終保持坐立狀態(tài)，相較站立而言，減少了體力的消耗，使術(shù)者能夠更加專注于手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線比腹腔鏡更短，也更容易[13-15]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)需要術(shù)者1人、助手2人（一助、舉宮人員）即可完成手術(shù)，減少了參加手術(shù)的人員[16]。目前機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已被應(yīng)用于全子宮切除術(shù)，廣泛性全子宮切除術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)和盆、腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等[17]。

1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療早期子宮內(nèi)膜癌

對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)是最重要的治療手段，子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期包括子宮切除術(shù)和雙側(cè)附件切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。子宮內(nèi)膜癌的患者大多數(shù)合并肥胖，同時(shí)伴有糖尿病、高血壓等疾病，這不僅增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥及手術(shù)的危險(xiǎn)度，還增加了手術(shù)的難度，如術(shù)前擺體位、術(shù)中氣腹的建立、術(shù)野的暴露都是不小的挑戰(zhàn)[3]。在一項(xiàng)大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（n=2 616）發(fā)表之前[18]，傳統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌的方式是開腹手術(shù)，這項(xiàng)研究證實(shí)了與開腹手術(shù)相比，傳統(tǒng)腹腔鏡具有住院時(shí)間短、恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)。這種方式與合并肥胖和（或）糖尿病的子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)中出血量、傷口感染與愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的許多限制，并且因?yàn)閷W(xué)習(xí)曲線較短使越來越多的患者受益于這種手術(shù)方式，包括肥胖患者。

Reynolds RK[19]于2005年首次報(bào)告了應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌，結(jié)果表明，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能更好地暴露術(shù)野，克服傳統(tǒng)腹腔鏡的局限性。2008年，Gehrig PA等[20]對(duì)36名肥胖（BMI：30.0～39.9 kg/m2）、13 名病態(tài)肥胖（BMI＞40.00 kg/m2）的子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人手術(shù)治療（機(jī)器人組），同時(shí)設(shè)置由進(jìn)行傳統(tǒng)腹腔鏡治療的25名肥胖、7名病態(tài)肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者組成對(duì)照組，結(jié)果表明，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更短、淋巴結(jié)切除數(shù)量更多、住院時(shí)間更短。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)肥胖患者更安全、更有效，是更好的微創(chuàng)治療手段。Boggess等[21]對(duì)81例傳統(tǒng)腹腔鏡和104例機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了對(duì)比研究，數(shù)據(jù)顯示，術(shù)中出血量：機(jī)器人組（101±75）ml，腹腔鏡組（146±106）ml；手術(shù)時(shí)間：機(jī)器人組（191±36）分鐘，腹腔鏡組（213±106）分鐘；住院時(shí)間：機(jī)器人組（1.0±0.2）天，腹腔鏡組（1.2±0.5）天；淋巴結(jié)切除數(shù)量：機(jī)器人組（32.9±26.2）枚，腹腔鏡組（23.1±11.4）枚，以上數(shù)據(jù)兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中轉(zhuǎn)開腹率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這些數(shù)據(jù)均表明，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2009年，M enp MM等[6]對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將101名子宮內(nèi)膜癌患者隨機(jī)分為機(jī)器人組和腹腔鏡組，兩組患者均行子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，主要觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間，次要觀察指標(biāo)為總手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)切除數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等。結(jié)果表明，機(jī)器人組平均手術(shù)時(shí)間為139分鐘，短于傳統(tǒng)腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間170分鐘（P＜0.05），機(jī)器人組術(shù)中無并發(fā)癥、無中轉(zhuǎn)開腹，傳統(tǒng)腹腔鏡組有4例發(fā)生了術(shù)中并發(fā)癥、5例中轉(zhuǎn)開腹。淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間兩組比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。機(jī)器人組子宮內(nèi)膜癌手術(shù)時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡組（P＜0.05），但是在手術(shù)室的總時(shí)間要長于腹腔鏡組（P＜0.05），這包括麻醉過程、機(jī)器人的安裝和對(duì)接。最終結(jié)論是，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為治療子宮內(nèi)膜癌提供了安全有效的手術(shù)方式。

Li XM等[22]對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中的安全性與有效性進(jìn)行Meta分析，機(jī)器人組對(duì)比腹腔鏡組術(shù)中出血量少（P=0.001）、中轉(zhuǎn)開腹率低（P＜0.001）、輸血率低（P=0.004）、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低（P=0.004）；而手術(shù)時(shí)間（P=0.400）、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)（P=0.680）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)（P=0.630）、淋巴結(jié)切除總數(shù)（P=0.980）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.280）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，從機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)術(shù)中出血量少、輸血率低、中轉(zhuǎn)開腹率低、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)來說，是優(yōu)于腹腔鏡的選擇，但是其手術(shù)費(fèi)用較高，有一定的限制性。在這項(xiàng)Meta分析中，包括2 900例機(jī)器人手術(shù)、2 900例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、1 200例開腹手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者。與腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的并發(fā)癥較少、術(shù)中估計(jì)失血量、中轉(zhuǎn)開腹率均較低?？傊?，從術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)中并發(fā)癥、住院時(shí)間等指標(biāo)來看，微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù)[15]。

一項(xiàng)回顧性研究[23]分析了行機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的415名子宮內(nèi)膜癌患者的近期生存率，機(jī)器人組183例，傳統(tǒng)腹腔鏡組232例。隨訪時(shí)間4～61個(gè)月，中位隨訪時(shí)間38個(gè)月，3年生存率機(jī)器人組為93.3%，傳統(tǒng)腹腔鏡組為93.6%，無病生存率分別為83.3%和88.4%，均無顯著性差異（P＞0.05）。

2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的局限性

雖然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在很多方面展現(xiàn)其優(yōu)越性，但是仍有不可避免的局限性[19]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)使術(shù)者擁有深度觸覺，但是缺乏觸覺反饋，即術(shù)者無法接觸真實(shí)的人體組織，難以感知張力，不能較好地控制力量，可能會(huì)造成縫合、止血不徹底的情況[9，24]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)體積龐大，占用空間較多，嚴(yán)格地區(qū)分無菌區(qū)與非無菌區(qū)比較困難。術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜且煩瑣，機(jī)械手臂需安裝無菌臂套，系統(tǒng)傳導(dǎo)需連接、調(diào)試，機(jī)器位置需合理放置，進(jìn)行麻醉等準(zhǔn)備，這可能需要術(shù)前準(zhǔn)備人員（包括麻醉師）多次實(shí)踐配合才能熟練掌握，否則會(huì)因?yàn)榱鞒虒?duì)接不順利增加手術(shù)及麻醉時(shí)間，加大了不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[25]。

機(jī)器本身價(jià)格昂貴，手術(shù)費(fèi)用隨之增加，后期維護(hù)、修理以及部分不能重復(fù)使用的部件更換等一系列費(fèi)用都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了傳統(tǒng)腹腔鏡或者開腹手術(shù)的費(fèi)用[13]。Reynisson.P等分析了住院總費(fèi)用（包括初始的投資），發(fā)現(xiàn)進(jìn)行機(jī)器人輔助的根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)90次之后，手術(shù)時(shí)間從406分鐘降至277分鐘，費(fèi)用也可降至開腹手術(shù)的水平。Zakhari.A等對(duì)10 347名子宮內(nèi)膜癌患者（腹腔鏡治療39%，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療61%）進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究，結(jié)果表明，機(jī)器人組的整體成本顯著高于腹腔鏡組[26-27]。

達(dá)芬奇機(jī)器人治療的費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡這一事實(shí)毋庸置疑，但是，機(jī)器人手術(shù)技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用，會(huì)使行業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)增加、各項(xiàng)成本降低，而處在中心的需要治療的患者可能會(huì)因此獲益[17]。

3 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌的前景

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提高了微創(chuàng)手術(shù)水平，使以往認(rèn)為復(fù)雜且危險(xiǎn)的手術(shù)以全新的方式完成，造福于廣大患者。大量的臨床研究證據(jù)表明，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療是安全的、可行的，并具有一定的優(yōu)勢(shì)，為更多以往只能選擇開腹或者放射治療的肥胖患者提供了微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)會(huì)。2014年Moukarzel L等[28]報(bào)道了成功應(yīng)用機(jī)器人輔助下單孔腹腔鏡治療婦科腫瘤，這為更多復(fù)雜術(shù)式的患者提供了新的手術(shù)方式。Drazin D等[29]報(bào)道了17例機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下單孔腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌，其中只有1例因伴盆腔轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)中均采用陰式縫合陰道殘端且均未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是此研究表明了應(yīng)用機(jī)器人輔助下單孔腹腔鏡的可行性，其發(fā)展的前景值得期待。但是對(duì)于檢驗(yàn)子宮內(nèi)膜癌患者生存的遠(yuǎn)期結(jié)果以及對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的把握，仍需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21]。