寧 彬 張 東 王立淑 金 金 甘雨洋 宋海曼 于騰飛 何 文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲科，北京 100070)

頸動(dòng)脈蹼是一種少見(jiàn)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜肌纖維異常增生，以往文獻(xiàn)[1]報(bào)道，頸動(dòng)脈蹼為起自于頸動(dòng)脈球后壁的薄膜樣結(jié)構(gòu)，突入管腔，與缺血性卒中有很強(qiáng)的相關(guān)性，有研究[2-3]報(bào)道，在加勒比黑人缺血性卒中人群中，頸動(dòng)脈蹼的發(fā)病率在年輕患者中為23%，對(duì)照組中的發(fā)病率為7%，是可能被低估的缺血性卒中的病因之一。有學(xué)者[4]認(rèn)為，頸動(dòng)脈蹼與年輕人的無(wú)明確病因的復(fù)發(fā)性卒中相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制與頸動(dòng)脈蹼下游血流容易形成渦流，血流瘀滯，血栓形成并脫落導(dǎo)致有關(guān)[5]。由于以往研究缺乏病理對(duì)照，常規(guī)超聲由于對(duì)該疾病的聲像圖認(rèn)識(shí)不足，容易漏診及誤診。筆者對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫患者術(shù)前行常規(guī)超聲檢查，旨在明確頸動(dòng)脈蹼在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者中的發(fā)病情況，術(shù)后與病理進(jìn)行對(duì)照并總結(jié)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年6月至2019年5月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者146例，平均年齡(61±13)歲，其中男性102例，女性44例，術(shù)前收集患者一般情況如身高、體質(zhì)量等，記錄血脂、血糖及血壓情況，詳細(xì)記錄病史，術(shù)前均行頸動(dòng)脈超聲檢查及弓上CT血管造影(CT angiography, CTA)檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用Toshiba Aplio 500 超聲儀，配備線陣探頭,頻率4～11 MHz，壁濾波5，動(dòng)態(tài)范圍86。

1.2.2 超聲檢查

①灰階超聲觀察并記錄頸動(dòng)脈狹窄處聲像圖特征，觀察斑塊表面形態(tài)，多切面、多角度掃查是否有膜樣結(jié)構(gòu)突入管腔，如有，記錄其厚度、長(zhǎng)度及回聲，膜樣結(jié)構(gòu)底部是否合并斑塊形成，是否合并血栓形成。②彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)觀察局部是否有渦流及充盈缺損，超微血流成像(superb micro-vascular image，SMI)觀察狹窄處表面形態(tài)及充盈缺損的形態(tài)特點(diǎn)。留取動(dòng)態(tài)視頻及靜態(tài)圖像，完整、清晰顯示狹窄處結(jié)構(gòu)的圖像特征。

1.2.3 術(shù)后標(biāo)本處理

新鮮標(biāo)本術(shù)后拍照，觀察記錄組織表面形態(tài)，是否存在膜樣結(jié)構(gòu)，與斑塊的位置關(guān)系及其在管腔內(nèi)走行的方向及角度，是否合并血栓，表面是否有潰瘍形成；甲醛溶液固定標(biāo)本，石蠟包埋，蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin staining，HE)染色，頸動(dòng)脈蹼的組織病理學(xué)表現(xiàn)為膜樣結(jié)構(gòu)，大量異常增生的平滑肌纖維，伴或不伴黏液樣變，無(wú)膽固醇結(jié)晶及脂質(zhì)等動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的組織成分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

146例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者，術(shù)后病理證實(shí)頸動(dòng)脈蹼19例(19/146，13%)，(男性15例，女性4例)，其中17例頸動(dòng)脈蹼底部伴斑塊形成，術(shù)前超聲正確診斷16例，1例誤診為斑塊表面潰瘍形成；2例頸動(dòng)脈蹼伴血栓形成，其中1例為頸動(dòng)脈蹼下游血栓形成，致管腔重度狹窄；1例頸動(dòng)脈蹼周?chē)錆M血栓，完全阻塞管腔，超聲未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼結(jié)構(gòu)而漏診，診斷為管腔閉塞。

2.2 頸動(dòng)脈蹼伴斑塊形成的超聲表現(xiàn)

超聲表現(xiàn)為較薄的膜樣等回聲或高回聲起自頸動(dòng)脈分叉處或頸內(nèi)動(dòng)脈起始處管腔的一側(cè)壁，底部可伴有斑塊形成，與斑塊表面分離，二者之間為空腔樣結(jié)構(gòu)(圖1A、B),CDFI顯示局部血流紊亂，呈渦流血流信號(hào)(圖1C)，SMI表現(xiàn)為薄膜樣充盈缺損(圖1D)。19例頸動(dòng)脈蹼中，位于頸動(dòng)脈分叉處7例，位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始處12例，平均厚度(8±3)mm，長(zhǎng)度(7±3)mm，等回聲15例，高回聲4例，以不同角度、不同長(zhǎng)度凸向管腔，其中生長(zhǎng)方向與管壁垂直3例，朝向血流方向10例，背離血流方向6例。

2.3 頸動(dòng)脈蹼伴血栓形成的超聲表現(xiàn)

頸動(dòng)脈蹼為較薄膜樣結(jié)構(gòu)起自頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)后壁，幾乎垂直于管壁伸入對(duì)側(cè)管腔，頸動(dòng)脈蹼與頸動(dòng)脈管壁間可見(jiàn)團(tuán)塊狀低回聲，隨血流輕微擺動(dòng)，致管腔狹窄，頸動(dòng)脈蹼伴血栓形成(圖1E)。

圖1 頸動(dòng)脈蹼及伴斑塊、血栓形成聲像圖表現(xiàn)FIg.1 Appearance of carotid web by ultrasound examination and gross specimen and histopathological results

2.4 術(shù)后大體標(biāo)本

①頸動(dòng)脈蹼伴斑塊形成者，大體標(biāo)本顯示頸動(dòng)脈蹼為表面光澤的膜樣乳白色或灰白色結(jié)構(gòu)、質(zhì)地較堅(jiān)韌，底部伴黃色斑塊形成(圖2A),HE染色證實(shí)頸動(dòng)脈蹼為廣泛內(nèi)膜肌纖維增生，底部為粥樣硬化斑塊(圖2B)。②頸動(dòng)脈蹼伴血栓形成共2例，1例大體標(biāo)本為乳白色膜樣結(jié)構(gòu)，血栓位于膜樣結(jié)構(gòu)與管壁之間，呈暗紅色團(tuán)塊狀、質(zhì)地疏松，易與管壁分離(圖2C);另一例頸動(dòng)脈蹼結(jié)構(gòu)完全被血栓覆蓋，即頸動(dòng)脈蹼上游及下游均有血栓形成(圖2D),本例術(shù)前超聲診斷閉塞，未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼結(jié)構(gòu)。

3 討論

頸動(dòng)脈蹼最早由馬薩諸塞州總醫(yī)院的Momose 和 New兩位學(xué)者于 1973年進(jìn)行描述并命名[6]。隨后一些頸動(dòng)脈蹼的相關(guān)研究[1-5，7-14]相繼被報(bào)道，這些研究顯示，頸動(dòng)脈蹼是突入管腔的膜樣結(jié)構(gòu)，好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)后壁，并且缺血性卒中人群中頸動(dòng)脈蹼的發(fā)病率是對(duì)照組的8倍，并在年輕卒中患者中多見(jiàn)。由于年輕人的卒中一般無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)，所以此病在年輕卒中人群中，是臨床醫(yī)生重點(diǎn)懷疑并排查的病因之一，不容易漏診及誤診。而本組經(jīng)病理證實(shí)的頸動(dòng)脈蹼患者19例為中老年患者，其中有17例頸動(dòng)脈蹼底部伴斑塊形成，說(shuō)明頸動(dòng)脈蹼不僅僅好發(fā)于年輕卒中人群。本組符合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的中老年患者中，頸動(dòng)脈蹼的發(fā)病率為13%，提示我們進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的同時(shí)，應(yīng)注意是否合并頸動(dòng)脈蹼形成。

術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈膜樣結(jié)構(gòu)，底部多伴有斑塊形成，頸動(dòng)脈蹼的長(zhǎng)短及走行方向決定其是否導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄及程度，與頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致的狹窄圖像完全不同，由于膜樣結(jié)構(gòu)菲薄，占位效應(yīng)低，導(dǎo)致狹窄節(jié)段明顯短于頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄，有時(shí)狹窄節(jié)段僅僅局限于頸動(dòng)脈蹼的厚度，為數(shù)毫米的寬度，常規(guī)灰階超聲可探及高速血流信號(hào)，但難以顯示導(dǎo)致狹窄的實(shí)體結(jié)構(gòu)，容易漏診，需仔細(xì)調(diào)整掃查角度及微調(diào)探頭掃查方向才可清晰顯示頸動(dòng)脈蹼，由于其病理為頸動(dòng)脈內(nèi)膜廣泛的內(nèi)膜肌纖維增生，有一定的厚度及堅(jiān)韌度，因此無(wú)明顯漂動(dòng)(可與動(dòng)脈夾層撕脫的內(nèi)膜鑒別)，造成管腔不同程度的狹窄，血流通過(guò)受阻，彩色多普勒探及頸動(dòng)脈蹼水平紅藍(lán)交替渦流血流信號(hào)，SMI可清晰顯示薄膜樣充盈缺損。

本組19例頸動(dòng)脈蹼患者中，僅有2例合并血栓形成，1例17例為頸動(dòng)脈蹼伴斑塊形成，是因?yàn)殡m然膜樣結(jié)構(gòu)伸入管腔與底部斑塊之間存在的潛在空隙，導(dǎo)致渦流甚至血流瘀滯，但由于動(dòng)脈系統(tǒng)流速較快，局部的渦流或血流瘀滯導(dǎo)致的紅細(xì)胞堆積會(huì)受到高速的動(dòng)脈血流沖擊而消散，又因?yàn)轭i動(dòng)脈蹼表面光滑，較少形成內(nèi)膜損傷從而啟動(dòng)凝血機(jī)制，導(dǎo)致血栓形成，超聲檢查斑塊表面及頸動(dòng)脈蹼表面平整光滑，并經(jīng)病理證實(shí)，因此頸動(dòng)脈蹼伴斑塊形成較多見(jiàn)，伴血栓形成較少見(jiàn)。本組患者中僅2例為頸動(dòng)脈蹼合并血栓形成，1例術(shù)前超聲準(zhǔn)確提示頸動(dòng)脈蹼伴血栓形成者，頸動(dòng)脈蹼幾乎垂直于管腔向?qū)?cè)延伸，長(zhǎng)度為8mm，另1例術(shù)前漏診，術(shù)后大體標(biāo)本證實(shí)頸動(dòng)脈蹼垂直于一側(cè)管壁向?qū)?cè)延伸，長(zhǎng)6mm，分析其形成血栓的原因，可能與頸動(dòng)脈蹼垂直于管壁伸入管腔，且長(zhǎng)度較長(zhǎng)，導(dǎo)致對(duì)血流阻擋較明顯，血流對(duì)頸動(dòng)脈蹼的沖擊力較大，其上、下游血流紊亂、瘀滯更加明顯，容易導(dǎo)致頸動(dòng)脈蹼表面損傷，進(jìn)而啟動(dòng)凝血機(jī)制，導(dǎo)致血栓形成有關(guān)。

本病由于管腔內(nèi)存在膜樣結(jié)構(gòu)，并與斑塊表面分離，聲像圖表現(xiàn)容易與頸動(dòng)脈斑塊表面潰瘍及頸動(dòng)脈夾層相混淆，筆者通過(guò)將每一例頸動(dòng)脈蹼的大體標(biāo)本與術(shù)前聲像圖進(jìn)行對(duì)照，總結(jié)了頸動(dòng)脈蹼的特征及其與斑塊表面潰瘍、頸動(dòng)脈夾層的鑒別診斷要點(diǎn)。頸動(dòng)脈蹼伴斑塊形成的聲像圖表現(xiàn)為，膜樣等回聲或高回聲結(jié)構(gòu)覆蓋斑塊表面，表面光滑平整，可沿頸動(dòng)脈蹼的走行方向顯示其完整的膜樣結(jié)構(gòu)，而斑塊表面潰瘍的聲像圖表現(xiàn)為斑塊表面不平整，局部凹陷，潰瘍表面無(wú)膜樣結(jié)構(gòu)覆蓋，多切面、多角度掃查，均不能顯示光滑完整的膜樣結(jié)構(gòu)，即潰瘍斑塊的表面無(wú)膜樣結(jié)構(gòu)覆蓋。頸動(dòng)脈夾層為頸動(dòng)脈中膜病變，內(nèi)膜撕脫，可見(jiàn)漂浮的內(nèi)膜，血流自撕脫的內(nèi)膜進(jìn)入管壁，致管腔局限性增寬，形成真假腔或壁間血腫，隨高速血流沖擊夾層范圍可擴(kuò)大，累及范圍明顯延長(zhǎng)，呈螺旋狀或套筒樣撕脫，管腔明顯增寬，患者多伴有頸部疼痛史、外傷史，急性缺血性卒中癥狀的發(fā)生與頸部疼痛明顯相關(guān)，無(wú)正常完整的頸動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，而頸動(dòng)脈蹼累及范圍短，膜樣結(jié)構(gòu)起自內(nèi)膜，不飄動(dòng)，一般不受血流沖擊發(fā)生相對(duì)位移，并且管壁結(jié)構(gòu)清晰完整，管腔無(wú)明顯增寬。另外，頸動(dòng)脈蹼的膜樣結(jié)構(gòu)由于其組織病理為內(nèi)膜肌纖維增生及黏液樣變性，厚度較撕脫內(nèi)膜明顯增厚，回聲增強(qiáng)，僵硬，不隨血流擺動(dòng)，可與頸動(dòng)脈夾層鑒別。

頸動(dòng)脈蹼確診病例多為個(gè)案報(bào)道，因此該疾病的管理方式并無(wú)合理的指南。外科介入治療被推薦為根治本病的有效方法[4,6,14]，該病以往通過(guò)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)或CTA確診,但是由于檢查者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，放射科醫(yī)生也往往容易誤診為夾層或斑塊表面潰瘍。明確其形態(tài)學(xué)和影像學(xué)表現(xiàn)可減少漏診及誤診，協(xié)助臨床明確卒中的發(fā)病原因，從而早期進(jìn)行預(yù)防。常規(guī)超聲具有簡(jiǎn)便快捷、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，尤其可多角度自頸動(dòng)脈后壁向前掃查，減少漏診，對(duì)本病足夠的認(rèn)識(shí)可提高檢出率，并為臨床提供有價(jià)值信息。