白向東 郝雅婷 張欣雪 賀 強(qiáng)

(1.山西省腫瘤醫(yī)院乳腺三科，太原 030013；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京100020)

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer, TNBC)是一種雌激素受體(estrogen receptor，ER)，孕激素受體(progesterone receptor，PR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)均呈陰性的高度異質(zhì)性的乳腺癌[1]，其占乳腺癌的15%左右，與其他分子亞型的乳腺癌(LuminaA型、LuminaB型、her-2型)相比，各種內(nèi)分泌治療或者激素阻斷療法(如他莫昔芬或芳香酶抑制劑)及her-2靶向治療的效果均不理想[2]。迄今為止國(guó)內(nèi)外還沒有針對(duì)其有效的分子靶向治療藥物可供使用。目前臨床上采用的治療方法多為有很多局限性的細(xì)胞毒性療法[3]。而大量的臨床研究數(shù)據(jù)[3-6]表明，細(xì)胞毒性療法會(huì)對(duì)患者免疫功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此如何減輕細(xì)胞毒性療法對(duì)免疫功能的影響，成為如今研究的熱點(diǎn)。脾多肽(lienal polypeptide injection，LPI)是一種具有天然活性的小分子多肽，提取自動(dòng)物脾臟，能有效抑制腫瘤的生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。在臨床中，一般在化學(xué)藥物治療(以下簡(jiǎn)稱化療)的基礎(chǔ)上加入脾多肽注射液來治療三陰性乳腺癌患者，從而觀察患者的免疫功能及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2017年12月期間在山西省腫瘤醫(yī)院經(jīng)過病理診斷確診為三陰性乳腺癌的患者(即ER陰性、PR陰性、HER2陰性)，所有患者均于2014年1月至2017年12月期間接受過乳腺癌改良根治術(shù)或乳腺癌保乳根治術(shù)，且術(shù)后根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)乳腺癌指南給予輔助化療。本研究納入三陰性乳腺癌的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn): 病理確診的ER陰性、PR陰性、HER2陰性的原發(fā)性乳腺癌(2010年前激素受體陰性判斷標(biāo)準(zhǔn)為 ER和 PR染色<10%，2010年后根據(jù)美國(guó)病理學(xué)會(huì)指南調(diào)整為ER和PR 染色<1%；HER-2 陰性定義為免疫組化結(jié)果為 0、1+或熒光原位雜交結(jié)果未擴(kuò)增)。排除標(biāo)準(zhǔn):①非三陰性乳腺癌;②Ⅳ期三陰性乳腺癌；③患者未接受手術(shù)或患者接受手術(shù)，術(shù)后未進(jìn)行化療;④合并其他重要臟器疾病的惡性腫瘤者;⑤患者在治療前后使用其他免疫調(diào)節(jié)藥物治療。此項(xiàng)研究得到山西省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)可(倫理批準(zhǔn)文號(hào)：201415)，全部研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 分組及治療方法

將收集到的80例患者，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(n=40)和試驗(yàn)組(n=40)。對(duì)照組患者采用術(shù)后常規(guī)的化療方案；試驗(yàn)組患者在常規(guī)化療方案的基礎(chǔ)上應(yīng)用脾多肽注射液(吉林豐生制藥有限公司，2 mL/支)，用法：6 mL脾多肽注射液加入250 mL的 0.9%的(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液中靜脈點(diǎn)滴，于手術(shù)后的第1天及化療第1天開始，每日1次， 14 d為一個(gè)治療周期，至少使用4個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后化療后的Karnofsky評(píng)分(又稱KPS評(píng)分)和上肢淋巴水腫發(fā)生情況，抽取外周靜脈血，借助流式細(xì)胞儀對(duì)T細(xì)胞亞群占比以及NK細(xì)胞占比進(jìn)行測(cè)定。對(duì)每例患者生存與進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者的一般資料(年齡、TNM分期、病理類型、是否構(gòu)成神經(jīng)侵犯)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，即兩組患者的一般資料，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者臨床病理特征比較Tab.1 Comparison of clinicopathological characteristics between the two group

2.2 兩組患者治療前后KPS評(píng)分對(duì)比

兩組患者在治療前KPS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，試驗(yàn)組的KPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)，試驗(yàn)組治療前后(P<0.001)和對(duì)照組治療前后(P=0.049)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后KPS評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of KPS scores between the two groups before and after treatment

治療后，試驗(yàn)組KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，此外，試驗(yàn)組中KPS評(píng)分下降的患者與對(duì)照組相比明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.817，P<0.001)，詳見表3。

表3 兩組患者治療后KPS評(píng)分變化Tab.3 Changes in KPS scores of patients in the two groups after treatment

2.3 兩組患者發(fā)生上肢淋巴水腫情況的比較

治療后，對(duì)照組中有3例患者出現(xiàn)上肢淋巴水腫，發(fā)生率為7.5%；試驗(yàn)組中有2例患者出現(xiàn)上肢淋巴水腫，發(fā)生率5%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者上肢淋巴水腫發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of incidence of upper limb lymphedema between the two group

2.4 兩組患者治療后免疫指標(biāo)比較

在4項(xiàng)免疫指標(biāo)(Treg、CD4+、CD8+與NK)上，兩組研究對(duì)象差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組該4項(xiàng)免疫指標(biāo)都出現(xiàn)了程度不等的改善表現(xiàn)，詳見表5。

表5 兩組患者外周T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的比較Tab.5 Comparison of peripheral T lymphocyte subsets and NK cells between the two group

2.5 兩組患者生存及進(jìn)展情況分析

治療后，試驗(yàn)組3年內(nèi)沒有發(fā)生患者死亡；對(duì)照組3年內(nèi)有1例患者發(fā)生死亡，發(fā)生率為2.5%，死亡發(fā)生在治療后第18個(gè)月。試驗(yàn)組在第20個(gè)月有1例患者出現(xiàn)了疾病進(jìn)展；而對(duì)照組在6、13、16、17、18、35個(gè)月各有1例患者出現(xiàn)了進(jìn)展，整體無進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)為34.41個(gè)月。試驗(yàn)組患者的PFS為35.6個(gè)月，高于對(duì)照組(33.2個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.945，P=0.047)(圖1)。

圖1 兩組患者的PFS生存曲線Fig.1 PFS survival curve of patients

3 討論

三陰性乳腺癌是所有乳腺癌類型中預(yù)后最差的一種，此類型乳腺癌具有侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移性高等特點(diǎn)。化療是三陰性乳腺癌術(shù)后患者最常見的治療方式，但化療藥物所引起的全身不良反應(yīng)，如血液毒性、胃腸道反應(yīng)及免疫功能的破壞等方面，不僅影響患者的身體狀況、免疫功能，而且還會(huì)降低患者后期治療的依從性，影響療效[4]。因此如何減輕化療對(duì)患者各功能狀態(tài)的影響成為研究的熱點(diǎn)。脾多肽注射液為一類無菌水溶液，其內(nèi)含提取自動(dòng)物脾臟的小分子活性多肽、總糖、核酸與游離氨基酸成分，在腫瘤領(lǐng)域具有雙向免疫調(diào)節(jié)的作用[5-9]。本研究顯示，在化療的基礎(chǔ)上應(yīng)用脾多肽，可使TNBC患者化療后機(jī)體機(jī)能得到顯著增強(qiáng)，可大幅提升患者的化療過程中的KPS評(píng)分，同時(shí)可使機(jī)體免疫機(jī)能顯著增強(qiáng)，提高T細(xì)胞亞群內(nèi)CD4+、CD8+、Treg細(xì)胞百分率及NK細(xì)胞活性。輔助應(yīng)用脾多肽，同時(shí)可提高TNBC患者PFS，對(duì)TNBC不良進(jìn)展的發(fā)生起到有效預(yù)防作用。此外，目前有研究[10]顯示，乳腺癌的術(shù)后放化療是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫重要的相關(guān)危險(xiǎn)因素。上肢淋巴水腫的病理機(jī)制主要是淋巴管遭到破壞，淋巴循環(huán)受阻，細(xì)胞外液在組織間隙滯留造成水腫[11-12]。而免疫療法的使用有助于恢復(fù)淋巴系統(tǒng)功能，并可以增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力及機(jī)體免疫功能，減輕上肢淋巴水腫的發(fā)生率[13-15]。但是，本臨床研究顯示，在加用免疫治療后，試驗(yàn)組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究是一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究，較小的樣本量以及單中心可能帶來選擇偏倚。盡管如此，經(jīng)本次研究顯示，在治療三陰性乳腺癌方面，化療的同時(shí)輔助進(jìn)行脾多肽治療具備合理性，然而此研究結(jié)論依然需得到更大樣本量研究對(duì)象的證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于接受手術(shù)的三陰性乳腺癌患者來講，使用脾多肽注射液聯(lián)合術(shù)后化療法，能增強(qiáng)免疫應(yīng)答，全面糾正免疫紊亂，促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善與提高，在臨床治療領(lǐng)域具備進(jìn)一步推廣價(jià)值。