李金溢，曾 平

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)，廣西 南寧 530023）

臨床實(shí)踐教學(xué)是理論與臨床實(shí)際相結(jié)合的橋梁，是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中極其重要的一環(huán)。中醫(yī)骨傷學(xué)作為中醫(yī)學(xué)體系中的一門重要學(xué)科，中醫(yī)骨傷科醫(yī)師的臨床技能水平提高，能更好地促進(jìn)中醫(yī)骨傷科的傳承，同時(shí)也能不斷提高中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病的水平。在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中突出對學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，不斷優(yōu)化改進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)方法，在教學(xué)中強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，循序漸進(jìn)，逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床基本技能。

1 臨床實(shí)踐能力教學(xué)

1.1 臨床模擬教學(xué)

臨床模擬教學(xué)法是一種在人為設(shè)立的虛擬的、接近真實(shí)臨床環(huán)境里學(xué)習(xí)技能、提高能力的方法。使用臨床教學(xué)模擬的方法，可以隨時(shí)進(jìn)行學(xué)生學(xué)習(xí)過程的階段性評價(jià)，這樣有利于更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，對今后的臨床工作能更快過渡[1]。模擬教學(xué)分為模擬設(shè)備教學(xué)與模擬情境教學(xué)，模擬設(shè)備教學(xué)主要是通過模擬設(shè)備作為教學(xué)工具，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正確規(guī)范的臨床操作，這一方法可使學(xué)生隨時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，而且不會(huì)因?yàn)椴僮鞑划?dāng)產(chǎn)生不良后果。以廣西中醫(yī)藥大學(xué)為例，我校明秀校區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)訓(xùn)中心具備臨床模擬教學(xué)設(shè)備，通過模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人可進(jìn)行問診、人文關(guān)懷訓(xùn)練，模擬手術(shù)室及其輔助設(shè)施進(jìn)行洗手、穿衣、消毒與鋪巾等骨科的基本操作，同時(shí)還可進(jìn)行骨折的固定、搬運(yùn)，骨科手術(shù)的切開、縫合、結(jié)扎、止血、拆線、換藥等基本技能訓(xùn)練。這些臨床模擬訓(xùn)練的反復(fù)訓(xùn)練，能為中醫(yī)骨傷學(xué)生進(jìn)入臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，能更快適應(yīng)臨床工作。模擬情境教學(xué)主要是根據(jù)中醫(yī)骨傷學(xué)的學(xué)習(xí)要求，模擬一個(gè)貼近現(xiàn)實(shí)的虛擬場景，通過學(xué)生分角色進(jìn)行扮演，模擬中醫(yī)骨傷學(xué)臨床的診療經(jīng)過，訓(xùn)練實(shí)際工作環(huán)境中的綜合素質(zhì)與能力。這樣的模擬教學(xué)更能使學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際工作中，認(rèn)識(shí)自身不足，同時(shí)也能通過與患者的角色互換，體會(huì)患者的心理及需求。

1.2 臨床實(shí)習(xí)小組

在大多數(shù)的教學(xué)醫(yī)院中，學(xué)生主要包括本科實(shí)習(xí)生、研究生和規(guī)培生，由于學(xué)習(xí)的要求不一樣，輪轉(zhuǎn)中醫(yī)骨傷科的時(shí)間也會(huì)有所差異。以廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，本科實(shí)習(xí)生在骨傷科臨床實(shí)習(xí)周期是3周，中醫(yī)骨傷專業(yè)學(xué)生在骨傷科臨床實(shí)習(xí)周期是6周，規(guī)培生和研究生實(shí)習(xí)周期是2個(gè)月。因此，在不同學(xué)制的學(xué)生構(gòu)成的學(xué)習(xí)環(huán)境下，可由科室教學(xué)秘書設(shè)置臨床實(shí)習(xí)小組，主要為本科實(shí)習(xí)生、研究生、規(guī)培生至少各1名組成，小組內(nèi)可設(shè)置組長，可由規(guī)培生或研究生擔(dān)任，實(shí)習(xí)小組帶教教師可由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師擔(dān)任，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。臨床實(shí)習(xí)小組的設(shè)置，以學(xué)生為主體，帶教為引導(dǎo)，通過帶教教師示范或講解臨床實(shí)踐，學(xué)生進(jìn)行觀察、模仿學(xué)習(xí)，并配合帶教教師完成臨床工作中的病歷書寫、病情變化的觀察匯報(bào)，學(xué)習(xí)獨(dú)立處理病情能力。在經(jīng)過1～2周的教學(xué)培訓(xùn)后，由研究生或規(guī)培生在帶教教師的監(jiān)督下，完成骨傷科病人的接診及病情變化處理工作，本科實(shí)習(xí)生在研究生或規(guī)培生的監(jiān)督下，完成基礎(chǔ)的接診工作以及臨床換藥、拆線等工作。帶教教師針對學(xué)生的不足或缺陷，定期進(jìn)行小組內(nèi)總結(jié)，改進(jìn)不足之處，使學(xué)生掌握規(guī)范化操作。

1.3 臨床教學(xué)示范

以往的教學(xué)方法多為教師講課，學(xué)生接受學(xué)習(xí)，且多為理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，忽略了對于學(xué)生臨床操作能力的培養(yǎng)，使得臨床學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不足，造成基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢等，使教學(xué)質(zhì)量大打折扣[2]。新形勢下的臨床教學(xué)活動(dòng)，應(yīng)針對中醫(yī)骨傷學(xué)的臨床特征以及學(xué)生對臨床操作的興趣進(jìn)行培養(yǎng)。通過在骨傷科設(shè)置每周一次的臨床教學(xué)示范課，本科實(shí)習(xí)生、研究生及規(guī)培生各有其側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)。本科實(shí)習(xí)生注重理論與實(shí)踐結(jié)合，每周根據(jù)科室病人情況，選取適當(dāng)病例，進(jìn)行問題式學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL），同時(shí)每周進(jìn)行不同的臨床實(shí)踐教學(xué)，如骨科清創(chuàng)縫合術(shù)、石膏固定術(shù)、小夾板固定術(shù)、骨折復(fù)位術(shù)以及換藥術(shù)等臨床操作，可以在學(xué)生之間進(jìn)行相互練習(xí)操作。研究生與規(guī)培生在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，進(jìn)行科研教學(xué)講課，包括骨傷科疾病國內(nèi)外最新診療進(jìn)展、臨床科研的實(shí)施開展等，講課可由教學(xué)秘書或骨傷科科研能力突出的教師主講。

1.4 科室出科考核

學(xué)生在骨科進(jìn)行學(xué)習(xí)一段時(shí)間或?qū)嵙?xí)結(jié)束時(shí)，可進(jìn)行科室的出科考核，以評估學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。中醫(yī)骨傷科針對其臨床特點(diǎn)，可采取理論與操作相結(jié)合的出科考核，同時(shí)更注重操作的考核。基礎(chǔ)知識(shí)是必須掌握的內(nèi)容，要求學(xué)生出科必須學(xué)會(huì)。同時(shí)設(shè)置在骨科實(shí)習(xí)體會(huì)的答題，從中挖掘?qū)W生在實(shí)習(xí)過程中體現(xiàn)的思維亮點(diǎn)，從學(xué)生角度不斷改進(jìn)方法。操作部分設(shè)置操作執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，主要為骨傷科臨床操作。理論與操作考試結(jié)束后帶教教師當(dāng)場進(jìn)行打分與點(diǎn)評，這樣能及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，使學(xué)生印象更為深刻、理解更為深入。

1.5 臨床思維建立

臨床學(xué)生要進(jìn)行內(nèi)外婦兒不同科室的實(shí)習(xí)，對其臨床思維的建立起到很好的鍛煉作用。中醫(yī)骨傷科常要面對急性創(chuàng)傷的救治，例如開放性骨折、肌腱韌帶的損傷、皮膚脫套傷等風(fēng)險(xiǎn)高、情況復(fù)雜的患者，因此，在骨傷科實(shí)習(xí)的學(xué)生更應(yīng)注重其處理緊急狀況下的診療判斷和處理的思維培養(yǎng)。這一思維的建立可在實(shí)習(xí)小組的基礎(chǔ)上，在學(xué)生入科后由小組帶教教師告知學(xué)生骨傷科常見病、多發(fā)病的處理原則，學(xué)生在遇到急診、嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，記錄好處理原則及具體步驟。帶教教師在處理急危重癥患者時(shí)，明確好學(xué)生分工，使學(xué)生也能參與到過程中，每次處理結(jié)束后對學(xué)生講授處理的原則，平時(shí)查房時(shí)則注重講解常見病的診療規(guī)范，使學(xué)生建立基本骨科臨床思維。

2 中醫(yī)思維教學(xué)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在當(dāng)今取得了飛速的發(fā)展，很多的骨科疾病得益于科技發(fā)展，治療水平不斷提高，例如3D打印技術(shù)、數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)等在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用，使得傳統(tǒng)中醫(yī)臨床氛圍在骨科呈現(xiàn)出邊緣化的趨勢，因此在骨科培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維已顯得十分緊迫。中醫(yī)骨傷科在保守治療及促進(jìn)骨折恢復(fù)等方面有其相對優(yōu)勢之處，更應(yīng)發(fā)揮其特色與優(yōu)勢。在查房或者交班時(shí)，中醫(yī)骨傷科可借助實(shí)習(xí)小組的形式，由學(xué)生匯報(bào)患者病史，并進(jìn)行中醫(yī)骨科的體格檢查操作，制定自己的治療思路和中藥處方。每周安排一次中醫(yī)查房，選出幾個(gè)典型病例進(jìn)行講解，詳細(xì)說明中醫(yī)治療思路，讓學(xué)生掌握中醫(yī)查房的清晰過程。還可以通過舉辦形式多樣的小講課，讓學(xué)生作為主體，分享自己在骨傷科的心得體會(huì)。

3 綜合能力教學(xué)

學(xué)生的綜合能力包括診療能力、溝通能力、學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力等方面。實(shí)習(xí)是學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，樹立良好的學(xué)習(xí)和工作態(tài)度，增強(qiáng)工作責(zé)任感，培養(yǎng)良好的臨床思維，掌握醫(yī)患關(guān)系處理技能是實(shí)習(xí)工作的重點(diǎn)[3]。在實(shí)習(xí)帶教的過程中，教師應(yīng)注重幫助學(xué)生樹立以人為本、以病人為中心的從醫(yī)理念，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，并且貫穿于學(xué)生整個(gè)臨床實(shí)習(xí)過程，培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神。骨傷科帶教教師在這一過程中不僅要教授骨科專業(yè)的知識(shí)和技能，還應(yīng)在教學(xué)內(nèi)容中加入社會(huì)、倫理和法制方面的教育，提升學(xué)生的心理素質(zhì)和溝通能力[4]。在臨床工作中，需要臨床醫(yī)生具有良好的分析和綜合思維能力，這就需要培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和縝密的臨床思維。因此，帶教教師在講授一種疾病的診斷和治療過程中，應(yīng)重視對臨床資料展開綜合分析，最終得出正確的診斷和治療方案，以此提高學(xué)生的臨床思維能力。針對臨床骨科實(shí)習(xí)生的自學(xué)、創(chuàng)新能力培養(yǎng)，除了PBL之類的教學(xué)示范，還可以組織學(xué)生輪流進(jìn)行教學(xué)講課，將自我學(xué)習(xí)的最新診療規(guī)范通過講課方式，學(xué)生與教師角色互換，更能激發(fā)其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性。針對研究生及規(guī)培生的能力培養(yǎng)，可側(cè)重于文獻(xiàn)閱讀和科研思維能力的培養(yǎng)，形式可與本科實(shí)習(xí)生一樣采用輪流講課的方式進(jìn)行，由副主任或主任醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)、創(chuàng)新能力，使其形成良好的科研思維。

4 結(jié)語

中醫(yī)骨傷學(xué)的不斷發(fā)展、壯大，需要每一代中醫(yī)人不斷傳承創(chuàng)新，培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)藥人才。中醫(yī)骨傷學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中，總體目標(biāo)應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生綜合能力為中心，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，形成中醫(yī)臨床思維能力、自我學(xué)習(xí)能力，提高創(chuàng)新能力，將基礎(chǔ)知識(shí)更加靈活地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。在臨床實(shí)踐帶教過程中，不斷探索科學(xué)合理的臨床教學(xué)方法和途徑，提高中醫(yī)骨科的教學(xué)水平，讓中醫(yī)骨傷學(xué)在新時(shí)期、新形勢的醫(yī)療環(huán)境下發(fā)揮優(yōu)勢。