馬 迎

(天津市人民醫(yī)院脊柱外科，天津市 300121)

【提要】 脊柱內(nèi)鏡手術是近年來主要應用于椎間盤突出和椎管狹窄癥的一種新興的脊柱微創(chuàng)手術，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點。但術后易并發(fā)腦脊液漏，若處理不及時或不當，極易導致神經(jīng)根損傷和腦脊液假性囊腫。因此，進一步認識腦脊液漏及其發(fā)生原因，掌握其預防措施及護理方法尤為重要。本文就脊柱內(nèi)鏡術后腦脊液漏的預防與護理的研究進展作一綜述。

脊柱內(nèi)鏡手術是近年來主要應用于椎間盤突出和椎管狹窄癥的一種新興的脊柱微創(chuàng)手術[1]，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，臨床療效與傳統(tǒng)的開放手術相當[2]。但是脊柱內(nèi)鏡術后易并發(fā)腦脊液漏，發(fā)生率為2.3%～9.4%[3-4]，若處理不及時或不當，極易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷和腦脊液假性囊腫，嚴重者會導致化膿性腦膜炎，危及患者生命[5-6]。因此，進一步認識腦脊液漏及其發(fā)生原因，掌握其預防措施及護理方法尤為重要。現(xiàn)就近年來脊柱內(nèi)鏡術后腦脊液漏的預防與護理的相關研究進展作一綜述。

1 脊柱內(nèi)鏡術后腦脊液漏的原因

腦脊液漏是脊柱內(nèi)鏡術后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生的直接原因為硬脊膜損傷[7-8]：(1)硬脊膜往往與椎板、黃韌帶或瘢痕組織粘連，在行脊柱內(nèi)鏡手術過程中松解粘連導致硬脊膜受損；(2)術中如血管破損造成視野模糊，松解粘連時易損傷硬脊膜；(3)在脊柱內(nèi)鏡手術過程中，若椎板咬骨鉗鉗咬黃韌帶、椎板或瘢痕組織角度不當時，易損傷硬脊膜；(4)術后患者咳嗽、排便困難、過早站立導致腹壓驟然升高，引起硬脊膜與豎脊肌縫合間開裂。

2 脊柱內(nèi)鏡術后腦脊液漏的診斷

臨床上主要根據(jù)腦脊液正常壓力和患者的臨床表現(xiàn)診斷脊柱內(nèi)鏡術后腦脊液漏[9-10]。腦脊液正常壓力在5～15 mmHg之間，當壓力低于5 mmHg時，人體腦脊液分泌會增加，對其吸收會減少；而壓力高于15 mmHg時，人體腦脊液分泌會減少，對其吸收會增加?；颊甙l(fā)生腦脊液漏會出現(xiàn)嘔吐、頭痛、聽力下降、耳鳴、復視、面部麻木等表現(xiàn)，術后傷口敷料出現(xiàn)潮濕和淡黃色血漬，更換敷料后，仍然出現(xiàn)上述現(xiàn)象，表明出現(xiàn)腦脊液漏；或者術后傷口周圍皮膚隆起且有波動感，說明出現(xiàn)腦脊液漏。

3 脊柱內(nèi)鏡術后腦脊液漏的預防措施

(1)確保手術過程中視野清晰：首先對于一些視野受限或者不能完全確定的硬脊膜粘連松解時，醫(yī)護人員不能盲目操作，應該在不影響脊柱穩(wěn)定性的同時，擴大減壓范圍，在視野清晰、確認硬脊膜粘連松解時進行操作[11-12]。(2)耐心細致的操作：對于硬脊膜與椎板、黃韌帶或瘢痕組織粘連緊密者，應該先裸露瘢痕組織邊緣，然后用神經(jīng)剝離器輕柔地松解粘連，確保硬脊膜粘連松解后，用尖刀將其切除。另外對于椎管靜脈有瘀血曲張、血管較脆者，應該小心謹慎操作，以防血管破損造成視野模糊，影響手術操作[13]。(3)引流 ：脊柱內(nèi)鏡手術過程中應放置一條膠片引流，其流入口應從遠離術口5 cm處穿過深層肌肉，出口留一條7號細線，最后待引流管拔除后縫合傷口。(4)圍術期處理：手術前指導患者進行臥床排便，并采取有效的措施預防患者呼吸道感染。對于術后排便困難者采取一定的措施，如灌腸或導尿；對于術后出現(xiàn)呼吸道感染者，應積極給予抗炎和鎮(zhèn)咳治療。術后切勿讓患者坐起或站立，以防術后患者因咳嗽、排便困難而導致腹壓驟然升高[14]。

4 脊柱內(nèi)鏡術后腦脊液漏的護理方法

4.1 體位護理 脊柱頸椎內(nèi)鏡術后患者應采用頭高足低的臥床方式，其目的是降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液漏，緩解頭痛；胸腰椎術后采用頭低足高臥位，目的是穩(wěn)定腦脊液正常壓力，控制腦脊液量，緩解患者頭痛癥狀?；颊弑M量采用俯臥位，降低背側漏口處腦脊液的壓力，且俯臥位時患者脊髓會浮在腦脊液的上方且在椎管背側，從而封堵漏口。若患者出現(xiàn)不適，可采用俯臥位與半俯臥位交替的方式，切勿坐起或站起[15-17]。

4.2 心理護理 脊柱內(nèi)鏡術后腦脊液漏患者往往由于臥床方式不適，或者擔心傷口不愈合而出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒。因此，護理人員應該在患者舒適體位護理的基礎上，積極與患者進行溝通，了解患者內(nèi)心想法，減輕患者顧慮并疏導患者，給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.3 切口及引流管護理 要確保術后引流管通暢并持續(xù)引流，并采用常壓引流，引流袋放置高度要低于手術切口20 cm左右，防止患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、腦脊液回流等癥狀。每日腦脊液的引流量限制在150～240 mL之間，防止過度引流。控制引流速度，緩解低顱壓癥狀。實時監(jiān)測患者腦脊液壓力，并嚴格控制無菌操作。在拔管之前可先行夾管，觀察手術切口無腦脊液漏出后再進行拔管[18]。

4.4 生命體征監(jiān)測 密切觀察脊柱內(nèi)鏡術后患者心率、呼吸、體溫、血壓等生命體征。若出現(xiàn)嘔吐、頭痛、聽力下降、耳鳴、復視、面部麻木或傷口敷料出現(xiàn)潮濕和淡黃色血漬，傷口周圍皮膚隆起且有波動感，應及時通知主治醫(yī)生，給予對癥處理。

4.5 維持水電解質(zhì)平衡 密切觀察脊柱內(nèi)鏡術后患者的水電解質(zhì)變化，并根據(jù)患者病情適當補充水電解質(zhì)、血容量及鈉鹽。給予患者制訂合理膳食計劃，適當增加鹽量，并注意患者尿量的變化，并定期給予檢查[19]。

4.6 預防感染 保持患者對病房的舒適感，保持通風。加強患者皮膚護理，防止患者長久臥床而出現(xiàn)皮膚潰爛。限制探病人次數(shù)，預防呼吸道感染。預防由于腦脊液外漏引起的切口感染，保持切口清潔干燥，換藥時嚴格無菌操作。若發(fā)生感染應給予患者高效廣譜抗生素治療并補充白蛋白及少量血漿。

4.7 避免腹壓驟增 指導患者臥床排便，囑患者多飲水，減少排便困難的發(fā)生。對于排便困難者采取如灌腸等輔助措施，嚴禁患者坐起或站立導致腹壓驟增[20]。

綜上所述，腦脊液漏是脊柱內(nèi)鏡術后常見的并發(fā)癥，其原因為硬脊膜損傷。醫(yī)護人員要增強對脊柱內(nèi)鏡術后腦脊液漏的認識，在手術過程中采取積極措施進行預防，全面掌握其護理方法，促使患者早日康復。