張貴年

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

【提要】 胃癌、腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，手術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響手術(shù)效果。本文對(duì)腹腔鏡下胃癌、腸癌手術(shù)過(guò)程中無(wú)瘤技術(shù)的應(yīng)用，尤其針對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)操作的特殊性，對(duì)無(wú)瘤技術(shù)的重要性、注意事項(xiàng)及具體操作措施等方面進(jìn)行詳細(xì)分析，為提高手術(shù)療效提供參考。

胃癌、腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，根治性手術(shù)是最有效的治療方式，但手術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移常嚴(yán)重影響手術(shù)療效。胃癌和腸癌常見的轉(zhuǎn)移方式有血液途徑、淋巴途徑以及直接腹腔種稙轉(zhuǎn)移三大主要途徑。無(wú)瘤技術(shù)是指在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)預(yù)防惡性腫瘤細(xì)胞在手術(shù)操作過(guò)程中的醫(yī)源性播散而采取一系列措施以減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的技術(shù)[1]。臨床研究表明[2-4]，無(wú)瘤技術(shù)已經(jīng)廣泛地運(yùn)用于胃腸道癌腹部開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中。近年來(lái)，由于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)小孔和小切口進(jìn)行手術(shù)操作，能大大地減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，已廣泛應(yīng)用于各種良性疾病的手術(shù)治療中；同時(shí)腹腔鏡下的操作經(jīng)過(guò)鏡頭的放大作用后顯得更為精細(xì)、準(zhǔn)確，尤其是在淋巴結(jié)清掃中具有極大優(yōu)勢(shì)，日益成為腹部腫瘤外科技術(shù)發(fā)展的重點(diǎn)方向。但是在腹腔鏡手術(shù)中能否實(shí)施無(wú)瘤技術(shù)是保證根治性手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。本文就無(wú)瘤技術(shù)在腹腔鏡胃腸癌手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述。

1 無(wú)瘤技術(shù)的重要性

首先要在思想上重視無(wú)瘤技術(shù)的重要性，才能在具體的實(shí)踐中做到規(guī)范操作，避免醫(yī)源性腫瘤種植。有研究表明，在胃腸道癌癥手術(shù)中醫(yī)生及護(hù)士均嚴(yán)格區(qū)分“無(wú)瘤區(qū)”和“瘤區(qū)”，探查腫瘤時(shí)遵循“從遠(yuǎn)到近”的原則，手術(shù)切除腫瘤時(shí)距離腫瘤5 cm以上，并按要求清掃淋巴結(jié)，采用嚴(yán)格、規(guī)范的無(wú)瘤操作技術(shù)，可顯著提高患者預(yù)后及無(wú)瘤生存期[5-6]，可見高度重視無(wú)瘤操作技術(shù)尤為重要。

2 無(wú)瘤技術(shù)的具體措施

2.1 術(shù)前的無(wú)瘤操作技術(shù) 為避免醫(yī)源性腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)前應(yīng)當(dāng)遵循“少刺激腫瘤”的原則[7-9]，以減少人為操作導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落和種植。比如，賁門癌應(yīng)該盡量減少插胃管的次數(shù)，對(duì)直腸癌患者行指檢時(shí)應(yīng)該避免反復(fù)拔插肛管，動(dòng)作要盡量輕柔，禁止用力摩擦、按壓腫瘤以防止腫瘤細(xì)胞脫落種植。具體操作要點(diǎn)是：(1)腸癌的術(shù)前腸道準(zhǔn)備：如無(wú)禁忌，術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備時(shí)推薦使用瀉劑，盡量避免機(jī)械灌腸，如果有梗阻而無(wú)法口服瀉劑，則灌洗動(dòng)作應(yīng)緩慢、輕柔，可以減少灌洗過(guò)程中因機(jī)械力作用造成腫瘤細(xì)胞脫落，尤其是盡可能避免逆行灌洗，因?yàn)榻?jīng)過(guò)肛門的機(jī)械灌腸存在把腸管遠(yuǎn)端脫落的腫瘤細(xì)胞沖向近端的可能，從而增加了腫瘤細(xì)胞在腸管內(nèi)種稙轉(zhuǎn)移而形成多中心腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。(2)直腸癌Miles手術(shù)：術(shù)前采用絲線雙重荷包關(guān)閉肛門，可以有效防止術(shù)野污染，并且可以避免腸道內(nèi)的腫瘤細(xì)胞種植到會(huì)陰部的術(shù)口。

2.2 術(shù)中的無(wú)瘤操作技術(shù)

2.2.1 術(shù)中器械護(hù)士的無(wú)瘤操作技術(shù) 術(shù)中器械護(hù)士能否嚴(yán)格、準(zhǔn)確地遵守?zé)o瘤操作原則，是關(guān)系到腹腔惡性腫瘤手術(shù)是否達(dá)到根治效果的重要因素之一[10-11]，所以針對(duì)器械護(hù)士的無(wú)瘤操作進(jìn)行針對(duì)性的、定期的培訓(xùn)是十分必要的，只有培訓(xùn)合格的護(hù)士方能參與腫瘤的手術(shù)配合。操作要求是：(1)手術(shù)器械應(yīng)分區(qū)放置：器械護(hù)士應(yīng)該在手術(shù)操作臺(tái)上人為建立無(wú)形的相對(duì)“有瘤區(qū)”以及相對(duì)“無(wú)瘤區(qū)”，進(jìn)行過(guò)腫瘤操作或直接接觸過(guò)腫瘤的器械均應(yīng)置于相對(duì)“有瘤區(qū)”，不能再用于正常組織的手術(shù)操作。(2)手術(shù)器械應(yīng)采取滅瘤技術(shù)：器械護(hù)士應(yīng)該及時(shí)更換直接觸碰過(guò)癌細(xì)胞的手術(shù)器械，如果的確有必要再次使用該器械，也應(yīng)該將替換下的器械完全置于無(wú)菌蒸餾水中浸泡至少5 min，殺滅手術(shù)器械表面的殘留癌細(xì)胞，方可再次使用。(3)不接觸原則：禁止用手接觸腫瘤組織或淋巴組織標(biāo)本，更不可直接用手觸摸切下來(lái)的標(biāo)本，而應(yīng)當(dāng)用彎盤接遞，并利用專門的持物鉗將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中送病理檢查。(4)徹底的腹腔灌洗：準(zhǔn)備足夠量的滅菌蒸餾水，做好關(guān)腹前的腹腔沖洗工作，將殘留的、脫落的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行機(jī)械沖洗干凈，并利用蒸餾水的滲透作用殺滅腹腔內(nèi)脫落的游離癌細(xì)胞。

2.2.2 術(shù)中醫(yī)生的無(wú)瘤操作技術(shù) 腹腔鏡手術(shù)中醫(yī)生的無(wú)瘤操作技術(shù)原則為：(1)從“遠(yuǎn)”到“近”探查的原則[12]：腹腔鏡探查應(yīng)遵循的順序是先從遠(yuǎn)離腫瘤的無(wú)瘤區(qū)域開始探查，再探查腫瘤的附近區(qū)域，最后探查腫瘤部位。比如結(jié)腸癌的探查順序應(yīng)先從胃、大網(wǎng)膜、小腸、小腸系膜、肝臟表面以及腹壁開始探查，檢查有無(wú)種植灶的存在，如有可先取活檢送快速冰凍病理檢查，然后再探查盆腔中各器官表面的情況，尤其是直腸子宮陷凹，也就是“道格拉斯窩”，最后再明確檢查腫瘤位于結(jié)腸的什么部位，有無(wú)侵犯周圍器官、結(jié)腸系膜及腸系膜血管根部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)等，必要時(shí)可利用淋巴結(jié)顯影技術(shù)輔助甄別。(2)隔離腫瘤的原則[13]：為預(yù)防腫瘤細(xì)胞脫落種植，如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已突破結(jié)腸漿膜層或手術(shù)過(guò)程中不慎切破腫瘤表面，可以馬上利用TH膠涂抹在破損的腫瘤表面，利用膠水封堵、隔絕腫瘤細(xì)胞，阻止其脫落，減少脫落種植的幾率；同時(shí)更換已接觸術(shù)野的手術(shù)器械也是很重要的一步操作。(3)聯(lián)合沖洗原則[14]：使用 43℃的溫?zé)嵴麴s水聯(lián)合化療藥沖洗腹腔，這是因?yàn)檎麴s水為低滲性，利用蒸餾水灌洗腹腔可使腫瘤細(xì)胞吸水腫脹破裂而死亡，同時(shí)43℃的溫?zé)嵴麴s水可使腫瘤組織因受熱而閉塞微小血管，并栓塞腫瘤細(xì)胞的滋養(yǎng)血管，從而加劇腫瘤細(xì)胞缺氧，引起腫瘤細(xì)胞的酸中毒及代謝障礙而裂解死亡；再配合化療藥物殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，能有效降低腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移幾率。通過(guò)上述原則，可以最大限度地減少腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，達(dá)到無(wú)瘤操作目的。

2.2.3 腹腔鏡胃癌手術(shù)中的無(wú)瘤技術(shù) 有研究表明[15-17]，腹腔鏡下胃癌手術(shù)中通過(guò)采用下列措施，能有效降低腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，提高手術(shù)療效。(1)避免游離癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的措施：手術(shù)前通過(guò)胃管向胃腔注射0.75 g的5-FU，并夾閉胃管使得5-FU在胃內(nèi)持續(xù)作用，不僅可以殺滅胃腔內(nèi)游離的癌細(xì)胞，并且5-FU通過(guò)胃黏膜的吸收入血后，還可以殺滅胃壁上可能存在的癌細(xì)胞；利用閉合切割器切斷十二指腸，進(jìn)行腫瘤的閉合性切除，也可以采用扁帶結(jié)扎十二指腸球部的簡(jiǎn)易辦法，以避免游離癌細(xì)胞浸潤(rùn)下消化道。(2)避免癌細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移的措施：用結(jié)扎速(LigaSure)或絲線縫扎胃壁周圍的8條大血管，也就是網(wǎng)膜左、右動(dòng)靜脈及胃左、右動(dòng)靜脈，可明顯減少癌細(xì)胞因手術(shù)過(guò)程中不可避免的擠壓或牽拉而造成的血行播散。(3)避免癌細(xì)胞淋巴道轉(zhuǎn)移措施：術(shù)中要靈活應(yīng)用電刀、超聲刀等銳器操作，減少鈍性分離，避免出現(xiàn)視野模糊不清、系膜不完整和存在淋巴結(jié)殘留的情況；而且淋巴結(jié)的清掃范圍也應(yīng)遵循優(yōu)先處理區(qū)域引流淋巴結(jié)，再處理鄰近器官旁淋巴結(jié)的原則，減少腫瘤通過(guò)淋巴系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移的可能。(4)為保證腫瘤的充分切除，切除胃的部分距腫瘤遠(yuǎn)切緣不得小于3 cm，近切緣不得小于6 cm。

2.2.4 腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中的無(wú)瘤技術(shù) 為避免醫(yī)源性淋巴道、血道及種植性癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，操作措施與胃癌一致，還需要注意的是：(1)結(jié)腸癌要求切除近端正常組織達(dá)到5 cm以上，遠(yuǎn)端切除的正常組織長(zhǎng)度應(yīng)距離腫瘤10 cm以上；直腸癌手術(shù)的標(biāo)本切除要求切緣距離腫瘤組織不少于2 cm，對(duì)于直腸中下段的超低位直腸癌，則應(yīng)遵循TME原則，不僅要保持盆筋膜臟層的完整無(wú)損，還要確保切緣距直腸腫瘤遠(yuǎn)端至少5 cm以上[18]。(2)值得一提的是，經(jīng)肛門放置吻合器前，建議先用滅菌注射用水稀釋絡(luò)合碘水沖洗直腸腸腔[19]。(3)推薦進(jìn)行手術(shù)解剖操作時(shí)，均應(yīng)在正常組織內(nèi)進(jìn)行，如腸系膜血管的分離結(jié)扎都應(yīng)遠(yuǎn)離癌細(xì)胞，不應(yīng)切入腫瘤組織中。(4)輔助切口要大，因?yàn)樽孕∏锌谌〕鰳?biāo)本時(shí)不可避免地會(huì)擠壓腫瘤，這會(huì)提高腫瘤細(xì)胞脫落的風(fēng)險(xiǎn)，造成種植性轉(zhuǎn)移的可能性增大，因此建議輔助切口不要太小，同時(shí)采用標(biāo)本袋或采用切口牽開固定器防護(hù)切口，減少腫瘤組織與切口的接觸。

2.2.5 防戳孔及切口種植轉(zhuǎn)移的無(wú)瘤技術(shù) (1)有研究[20]證實(shí)，在腔鏡器械如抓鉗、鏡頭及trocar處存在游離的腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞可以直接造成該部位的腫瘤種稙，同時(shí)上下移動(dòng)trocar可明顯增加戳口處種植概率。因此可將trocar縫合固定在皮膚上，或者使用自身帶螺紋的trocar，不僅可以防止trocar套管的意外脫落，還可以避免手術(shù)操作過(guò)程中因?yàn)檫^(guò)松的trocar上下活動(dòng)摩擦造成戳口內(nèi)出血，進(jìn)而引起血行的轉(zhuǎn)移或局部的種植。并且一旦trocar脫落，腹腔內(nèi)CO2的壓力將從該戳口處釋放，腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞就會(huì)隨著CO2氣流從該戳口噴出，造成戳口污染，即所謂的“煙囪效應(yīng)”。(2)拔出trocar時(shí)推薦使用強(qiáng)力聚維酮碘棉球反復(fù)擦洗trocar在腹壁外的裸露部分，并將trocar在腹腔內(nèi)的部分浸泡于無(wú)菌蒸餾水5 min以上，方可自戳口處拔出，并且拔出trocar之前必須放掉腹腔內(nèi)的CO2，以減少戳口的腫瘤種植轉(zhuǎn)移。(3)排盡CO2后才能拔出trocar，否則在套管拔出過(guò)程中可因“煙囪效應(yīng)”，使游離在腹腔中的腫瘤細(xì)胞隨著腹腔內(nèi)壓力的釋放而隨氣流種稙在戳孔處。(4)縫合腹壁戳口處的腹膜組織：腹腔內(nèi)游離氣液體中含有脫落的腫瘤細(xì)胞，如果不縫合腹膜，可經(jīng)破損的腹膜處進(jìn)入戳口或切口，從而引起戳(切)口內(nèi)的種植轉(zhuǎn)移，因此戳口處腹膜應(yīng)仔細(xì)關(guān)閉縫合。腹腔鏡腹部惡性腫瘤手術(shù)的長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，關(guān)閉腹膜的切口種植和轉(zhuǎn)移率明顯低于未關(guān)閉腹膜的切口，證實(shí)了關(guān)閉腹膜的重要性；另外，縫合戳口還可大大降低戳口疝發(fā)生率。值得一提的是，縫合腹膜前還應(yīng)該用滅菌注射用水仔細(xì)沖洗戳口。

3 問(wèn)題與展望

外科手術(shù)目前仍是唯一可治愈胃腸惡性腫瘤的手段，而無(wú)瘤觀念和無(wú)瘤技術(shù)對(duì)手術(shù)效果起到保障作用，因此無(wú)瘤技術(shù)應(yīng)該成為實(shí)施胃腸癌根治術(shù)操作中必備的技能[23]，尤其在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)時(shí)代更是最基本的技能[24]。但在無(wú)瘤技術(shù)的應(yīng)用上尚有不足之處：當(dāng)前腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，幾乎完全依賴手術(shù)器械來(lái)接觸標(biāo)本，失去了人類手的觸覺(jué)輔助，使一些無(wú)瘤技術(shù)如尋找、結(jié)扎血管等預(yù)先阻斷腫瘤供應(yīng)血管的操作變得困難和費(fèi)時(shí)，故需要改進(jìn)不易實(shí)施的無(wú)瘤技術(shù)，有待于開發(fā)和使用殺滅游離癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞黏附和種植的藥物，以降低腹腔鏡胃癌、腸癌術(shù)后的種稙，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率。