周啟軍

(廣西河池市第一人民醫(yī)院普通外科，河池市 546300)

【提要】 惡性腸梗阻多發(fā)于惡性腫瘤患者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前腹腔鏡手術(shù)是治療惡性腸梗阻的常見手段之一，但其安全性和有效性的研究仍未完全達(dá)成共識(shí)，提高圍術(shù)期管理有助于改善腹腔鏡手術(shù)治療惡性腸梗阻的臨床效果，提高患者滿意度。

惡性腸梗阻常見于晚期癌癥患者，因此又稱為癌性腸梗阻，是指由惡性腫瘤占位引起機(jī)械性腸梗阻和(或)惡性腫瘤相關(guān)功能性腸梗阻[1]，多見于結(jié)直腸癌患者。有研究發(fā)現(xiàn)，15%～20%的結(jié)直腸癌患者合并有惡性腸梗阻[2]，而我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，2010年結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)>27萬，死亡人數(shù)>13萬[3]。惡性腸梗阻患者往往因急腹癥到普通外科就診，緩解惡性腸梗阻患者的臨床癥狀及改善生活質(zhì)量相對(duì)于延長(zhǎng)生存期顯得更為重要[4]。目前治療惡性腸梗阻的主要手段有手術(shù)治療、藥物治療、其他治療等，手術(shù)治療仍然是惡性腸梗阻較為有效的治療手段，但增加了危險(xiǎn)性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等[5]。李輝等[6]回顧性分析27例因消化道腫瘤導(dǎo)致惡性腸梗阻患者，行開腹手術(shù)治療后，利用慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，在一定程度上可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，有學(xué)者[7]利用腹腔鏡完成腸梗阻手術(shù)治療，取得滿意的臨床效果，為了保證腹腔鏡手術(shù)的效果，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理是必不可少的環(huán)節(jié)。

1 腹腔鏡手術(shù)治療惡性腸梗阻的可行性

傳統(tǒng)的觀念里，惡性腸梗阻手術(shù)治療的癥狀緩解率不高，但并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率卻很高。有報(bào)道[8]顯示手術(shù)緩解率為42%～85%，并發(fā)癥發(fā)生率為9%～90%，死亡率為9%～40%，普遍認(rèn)為手術(shù)治療惡性腸梗阻的安全性不高，同時(shí)適應(yīng)證也較窄，認(rèn)為適合手術(shù)治療的惡性腸梗阻人群僅有機(jī)械性梗阻、梗阻部位單一、腫瘤局限、可能對(duì)抗腫瘤治療(放化療、靶向治療等)獲益的患者。腹腔鏡經(jīng)歷了20多年的臨床實(shí)踐，較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)。腔鏡設(shè)備可以成倍放大成像，提供清晰的手術(shù)操作視野，其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后傷口疼痛輕、炎癥反應(yīng)少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)都有助于患者的早日康復(fù)。腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)切除治療已經(jīng)被廣大的普外科醫(yī)生接納并推崇。用腹腔鏡治療腸梗阻，仍然有安全有效、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)。嚴(yán)平雄等[7]隨機(jī)將102例結(jié)直腸癌腸梗阻患者分為觀察組(腹腔鏡組，n=51)和對(duì)照組(傳統(tǒng)開腹組，n=51)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)腸癌腸梗阻的臨床效果與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療的效果相當(dāng)，且腹腔鏡組的患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度均低于傳統(tǒng)開腹組。李國勝[9]的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)腹腔鏡治療腸梗阻患者是安全有效的。但對(duì)于粘連性惡性腸梗阻，要求的腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)較高，尤其是廣泛致密粘連且合并腸管擴(kuò)張明顯的患者，腹腔鏡手術(shù)易損傷腸管，應(yīng)考慮腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。這類患者往往因急性腸梗阻伴隨水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、中毒、感染等癥狀，也限制了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的應(yīng)用。不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今對(duì)于惡性腸梗阻患者行腹腔鏡手術(shù)治療的安全性及有效性仍未完全達(dá)成一致共識(shí)，因此術(shù)前充分考慮患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)獲益顯得尤為重要。同時(shí)對(duì)于可行腹腔鏡手術(shù)治療的惡性腸梗阻患者做好圍術(shù)期管理十分有必要。

2 腹腔鏡手術(shù)治療惡性腸梗阻的圍術(shù)期管理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 腫瘤的長(zhǎng)期惡性消耗，往往導(dǎo)致患者的機(jī)體狀態(tài)下降，加上腸梗阻患者多伴腹脹、腸管擴(kuò)張、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀，均需要做禁食處理[11]，確?；颊咴诮称陂g有充足的營養(yǎng)支持，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持和補(bǔ)液，對(duì)患者及家屬做適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，可消除患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒[12]。而腸梗阻患者合并腹脹及腸管擴(kuò)張會(huì)影響腹腔鏡手術(shù)視野，如果不做任何術(shù)前處理，容易損傷擴(kuò)張腫脹的腸壁，也被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。緩解患者術(shù)前梗阻癥狀，消除腸壁腫脹、清除殘留積氣及糞便，是保證手術(shù)成功的前提，這樣可以為患者贏得足夠的圍術(shù)期時(shí)間。一方面可讓患者做好充足的腸道準(zhǔn)備和營養(yǎng)支持，另一方面可為腹腔鏡手術(shù)提供清晰的手術(shù)視野，確保手術(shù)成功。有學(xué)者[13]通過置入腸梗阻導(dǎo)管，可以達(dá)到充分灌洗結(jié)直腸，有利于清除殘留積氣及糞便，緩解梗阻癥狀，平衡腸道菌群，改善腸道血液循環(huán)等效果。張志強(qiáng)等[14]對(duì)43例梗阻性結(jié)直腸癌患者置入腸梗阻導(dǎo)管，成功率可高達(dá)93.0%(40/43)，并未發(fā)生腸穿孔及腸出血等并發(fā)癥。術(shù)前置入支架也可有效緩解癌癥患者腸梗阻癥狀，Repici等[15]報(bào)道支架置入后患者梗阻完全緩解率為85.7%(18/21)，同時(shí)無短期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Lee等[16]對(duì)梗阻性結(jié)腸腫瘤患者行支架植入后手術(shù)治療的Ⅰ期腸吻合術(shù)的比率達(dá)到87.8%，顯著高于急診手術(shù)組的42.9%；同時(shí)在支架置入后行手術(shù)治療，還可以縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率。譚啟優(yōu)[17]的研究同樣證實(shí)了術(shù)前支架置入治療急性左半結(jié)腸、直腸惡性梗阻是安全有效的。Saida等[18]研究認(rèn)為，植入支架后再行腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)梗阻性結(jié)腸腫瘤患者的3年、5年生存率與急診手術(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在腸梗阻導(dǎo)管或支架置入多長(zhǎng)時(shí)間后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，目前仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于患者腸道水腫情況、炎癥情況、水電解質(zhì)恢復(fù)情況、機(jī)體功能等，但更多的研究是建議在7～11 d后行腹腔鏡手術(shù)治療。

2.2 術(shù)中管理 過去往往認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療惡性腸梗阻的操作技術(shù)難度較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。但有研究[10]證實(shí)，腹腔鏡治療腸梗阻患者時(shí)腸穿孔發(fā)生率僅有6.6%，其中84%的腸穿孔是可及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理的，有16%被忽略導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀。因此要求術(shù)者熟練掌握惡性腸梗阻的臨床特點(diǎn)，靈活應(yīng)用腹腔鏡相關(guān)設(shè)備及手術(shù)器械，是可以有效處理或者規(guī)避不必要的并發(fā)癥的。手術(shù)過程中要求使用圓鈍型器械或者無創(chuàng)型抓鉗，這樣可以有效避免腸壁損傷，操作器械始終在手術(shù)視野范圍內(nèi)，也可有效避免副損傷。同時(shí)操作過程要求術(shù)者做好全局把控、精細(xì)操作、風(fēng)險(xiǎn)控制。另有研究[19]發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌切除吻合術(shù)后的吻合口并發(fā)癥(破裂、出血、不愈合)與結(jié)腸內(nèi)負(fù)荷量(糞便、積氣)相關(guān)，術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸灌洗可有效降低結(jié)腸內(nèi)負(fù)荷量，從而降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。有學(xué)者[20]建議使用35℃～37℃的灌洗液灌洗腸道，可更好地維持患者在36℃～36.5℃的正常體溫，有效避免因低溫灌洗導(dǎo)致患者出現(xiàn)圍術(shù)期體溫過低[21]，導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)、疼痛加劇、舒適度降低、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加。術(shù)中鎮(zhèn)痛不建議采用阿片類藥物，因阿片類藥物易產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，最好采用非甾體抗炎藥物，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可有效降低胃腸道反應(yīng)。同樣適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是可以有效降低手術(shù)并發(fā)癥的，如手助腹腔鏡的手術(shù)充分發(fā)揮了手的優(yōu)勢(shì)，可利用手的靈活度及敏感的觸覺能力對(duì)腹腔鏡無法探查的小病灶、淋巴結(jié)等做出更好的判斷，也可更高效地進(jìn)行鈍性分離、精細(xì)操作、處理出血等。吳昆[22]對(duì)因直腸癌或左半結(jié)腸癌導(dǎo)致完全性腸梗阻的40例患者隨機(jī)分為觀察組(n=20)和對(duì)照組(n=20)，其中觀察組行手助腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，結(jié)果觀察組的出血量、創(chuàng)傷性、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，并且觀察組患者可有效避免使用肛門袋，大大提高了生活質(zhì)量。馮慧遠(yuǎn)等[23]的研究也得出了同樣的結(jié)論。選用哪種手術(shù)方式，目前沒有統(tǒng)一定論，主要取決于操作者對(duì)患者病情的掌握程度及手術(shù)操作的把握性，以病變?yōu)橹行模噬刃尾季?，以有利于手術(shù)操作為準(zhǔn)。

2.3 術(shù)后管理 Wilmore等[24]于2001年提出了快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念，該理念以循證醫(yī)學(xué)為核心，結(jié)合外科、麻醉、護(hù)理等影響因素。其中術(shù)后管理是FTS的重要組成部分，有助于縮短患者下床活動(dòng)、排氣、排便的時(shí)間，可改善患者營養(yǎng)水平、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等。良好的術(shù)后管理可進(jìn)一步加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)治療惡性腸梗阻的優(yōu)勢(shì)，惡性腸梗阻患者往往因術(shù)前消化道受損、腫瘤的惡性消耗、手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間全腸外營養(yǎng)等造成營養(yǎng)不良。術(shù)后需要盡快促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，這能夠有效促進(jìn)老年患者的營養(yǎng)補(bǔ)充。目前營養(yǎng)支持方式主要有腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩種，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更接近于生理性方式，能有效促進(jìn)胃腸道激素的分泌和胃腸功能的恢復(fù)。大量研究[25-27]表明，結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食具有有效促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，加快免疫功能恢復(fù)，保護(hù)腸道黏膜，平衡腸道菌群，減少胃管留置所產(chǎn)生的并發(fā)癥，減輕胰島素抵抗等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量大小、食品種類都沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者[28]提出直腸癌患者術(shù)前合并惡性腸梗阻是直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后過早經(jīng)口進(jìn)食會(huì)增加這類患者發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，建議待患者胃腸功能恢復(fù)后方可經(jīng)口進(jìn)食。周李娜等[20]提出惡性腸梗阻患者術(shù)后早期咀嚼口香糖可以有效促進(jìn)腸道排氣，適當(dāng)?shù)奈改c減壓可提高患者的舒適度。但余強(qiáng)芳等[29]對(duì)于胃腸道疾病患者是否需要胃腸減壓進(jìn)行了meta分析，發(fā)現(xiàn)去除胃腸減壓會(huì)降低胃腸手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率，對(duì)患者康復(fù)有促進(jìn)作用，很可能與胃腸減壓增加患者的精神壓力及不適反應(yīng)相關(guān)。但對(duì)需行急診腹腔鏡手術(shù)的惡性腸梗阻患者應(yīng)根據(jù)梗阻部位及再發(fā)生梗阻的風(fēng)險(xiǎn)來判斷是否需要行鼻胃管插管進(jìn)行胃腸減壓，如果再發(fā)腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，則建議進(jìn)行鼻胃管胃腸減壓[30]。術(shù)后盡早下床活動(dòng)也有助于降低肺部炎癥及胃腸功能障礙發(fā)生率、消除患者不良情緒、提高依從性、縮短住院時(shí)間等，但前提是要減輕患者的疼痛。惡性腸梗阻患者術(shù)后往往伴有疼痛、緊張、焦慮等負(fù)性情緒，必要的鎮(zhèn)痛處理顯得十分必要，非甾體抗炎藥在控制這類患者術(shù)后疼痛方面明顯優(yōu)于阿片類藥物[31]。

3 小 結(jié)

雖然目前對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療惡性腸梗阻的有效性及安全性仍無統(tǒng)一共識(shí)，但國內(nèi)外均有較多關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療惡性腸梗阻可有效緩解患者的梗阻癥狀，改善患者的生活質(zhì)量等報(bào)道，但這些研究更多是在改善患者腸道水腫情況、炎癥情況、水電解質(zhì)、機(jī)體功能等前提下進(jìn)行，同時(shí)要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧、豐富操作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后做好營養(yǎng)支持管理、疼痛管理、心理干預(yù)等措施均可提高手術(shù)的有效性及安全性。這些研究均為將來制訂腹腔鏡手術(shù)治療惡性腸梗阻患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案提供了一定支持。