杜俞臻

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經內科，南寧市 530001)

隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，臨床已廣泛應用支架植入術治療腦血管疾病。與常規(guī)腦血管疾病治療方式相比，支架植入具有一定的優(yōu)越性，如創(chuàng)傷小、恢復快等特點。支架植入術的臨床成功率約為80%，其主要并發(fā)癥為穿刺處血腫、顱內出血、高灌注綜合征、血栓形成、動脈再狹窄等[1]。臨床觀察發(fā)現腦血管病患者由于對自身疾病知曉不足，對腦血管支架植入術及預后缺乏了解，普遍存在焦慮、抑郁等情緒，不配合治療，往往影響治療措施的實施，并出現術后并發(fā)癥。為有效緩解患者的心理應激反應，提高手術成功率，做好圍術期護理以及院外的延續(xù)護理，使支架植入術發(fā)揮應有的療效，預防再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，我科對腦血管支架植入術患者實施健康促進護理措施，并取得一定效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年1月在我院行腦血管支架植入術治療的100例患者為研究對象，均為男性，年齡40～76歲，平均58歲；短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)60例，輕度偏癱40例；頸動脈狹窄42例，椎動脈狹窄40例，基底動脈狹窄18例；合并高血壓60例，糖尿病40例，高脂血癥45例?；颊咝g前均進行頭顱螺旋CT或MRI檢查，術前均全面評估，無手術禁忌證。利用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，各50例。兩組年齡、狹窄部位、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者術前檢查凝血時間及血小板水平正常，均遵照《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》[2]施行規(guī)范化、標準化腦血管支架植入術。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 進行常規(guī)護理，護理人員按常規(guī)做好術前、術中、術后的護理，密切觀察生命體征、穿刺處有無出血，如發(fā)現病情變化，及時報告醫(yī)生給予對癥處理。

1.3.2 觀察組 提供健康促進優(yōu)質醫(yī)療護理服務，實施合理有效的治療護理措施。

1.3.2.1 科普宣教 醫(yī)療組改變過去重治療、輕解讀的治療作風，醫(yī)生在診療過程中普及腦血管疾病相關知識，使患者對自身疾病有所了解。醫(yī)生將腦血管支架植入術向患者、家屬解釋清楚，使患者真切地感受到腦血管支架植入術治療的優(yōu)點，以平靜心態(tài)主動接受治療，由于醫(yī)生改變了過去重治療、輕解讀的服務理念，耐心向患者、家屬宣傳到位，起到事半功倍的效果。

1.3.2.2 術前評估 護理組及時對患者進行收集健康資料，并進行評估，幫助患者查找發(fā)病的原因，取得患者及家屬對護理人員的信任。

1.3.2.3 術前護理 術前的充分準備可以為腦血管支架植入術奠定良好的基礎。為患者創(chuàng)造一個舒適的休息環(huán)境，保持安靜，使患者得到充分的休息，以最佳的狀態(tài)接受治療。術前訓練患者做消除精神緊張的運動，如咳嗽、深呼吸等，消除患者對疾病的恐懼[2]。主管護士向患者介紹手術的方法和過程，以及手術安全性及手術治療后所能達到的臨床效果。講解術中可能出現的不良反應及配合要領，減輕患者的疑慮，使患者增加安全感，從而減輕其應激反應，有利于手術的順利進行。

1.3.2.4 術中護理 術中醫(yī)護緊密配合是手術成功的關鍵，為患者提供舒適的體位，用溫柔語言與清醒的患者進行交流，及時有效緩解患者的恐懼，避免引起血管收縮、循環(huán)血量增加、血流速增快等[3]，使手術順利進行，良好的情緒可使血壓保持在平穩(wěn)的水平，使手術順利進行。適合的手術器材準備，正確固定患者的頭部，便于醫(yī)生操作，醫(yī)護患緊密配合，使手術順利完成并提高手術成功率。

1.3.2.5 術后護理 (1)術后絕對臥床休息24 h，手術側下肢制動至拔管后8 h，告知患者制動的重要性。(2)觀察患者神志、心率、心律、血壓的變化，經常詢問患者有無胸悶、胸痛、心慌、出冷汗等情況。本組有2例支架置入后患者出現血壓下降，給予升壓藥對癥處理，一周后好轉。(3)鼓勵患者多飲水，進流質或半流質飲食，利于造影劑的排出，觀察患者有無牙齦、口腔和鼻出血。觀察患者大小便、嘔吐物及皮膚黏膜有無出血傾向及腎區(qū)有無疼痛的現象。(4)觀察穿刺部位有無血腫、滲血、皮下血腫等，觀察足背動脈的搏動情況及穿刺側肢體的皮溫，及時調整彈力繃帶松緊度，24 h后撤去彈力繃帶。(5)注意患者睡眠情況，不能入睡者應用鎮(zhèn)靜藥物以免引起血壓的不穩(wěn)定及高灌注綜合征。(6)做好心理護理，不良的情緒易引起血壓波動及腦血管痙攣。因此，要與患者及家屬及時溝通，認真傾聽患者的主訴和要求，解釋和強調保持良好情緒的重要性，取得患者配合。

1.4 并發(fā)癥觀察及護理 (1)穿刺部位出血：局部血腫形成是血管內穿刺插管最常見的合并癥[3]，多由于患者血壓過高，壓迫不當，術后肢體移動及肝素抗凝等藥物的應用引起，若出血或有血腫時應及時進行按壓和包扎。(2)高灌注綜合征：是支架置入術后最嚴重的并發(fā)癥之一，高度狹窄血管置入術后可能會導致灌注區(qū)的急性過度灌注[4]，其典型的臨床表現為嚴重的偏頭痛、驚厥及顱內出血，也可出現面部及眼部疼痛、惡心、嘔吐、意識障礙、高血壓及局限性神經體征，控制血壓是預防高灌注綜合征的關鍵。術后必須把血壓控制在120～130/60～80 mmHg，一旦出現高灌注損傷應及時處理。(3)顱內出血：是腦動脈支架植入術比較嚴重的并發(fā)癥，致殘率高，與手術過程血管損傷有關。術后密切觀察生命體征、瞳孔的變化，及時發(fā)現病情變化，及時處理。(4)血栓形成：觀察穿刺下肢足背動脈的搏動情況有無減輕或消失，腳趾活動情況以及皮膚溫度和色澤，有無疼痛和感覺障礙。預防措施為每1～2 h進行一次被動肢體按摩，以促進血液循環(huán)，當腳趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍時，提示有下肢動脈血栓栓塞的可能性，應及時通知醫(yī)生進行處理。本研究中有1例由于血管硬化足背動脈摸不清，但兩側皮膚正常，患者無不適。(5)血管痙攣及腦梗塞：應用預防腦血管痙攣的藥物如抗凝劑、血管擴張劑等綜合措施進行預防及治療。(6)栓塞：是一種極其嚴重的并發(fā)癥，與肢體的制動有關。主要的預防措施是下肢要盡早被動活動，彈力繃帶不要太緊，過了制動期則鼓勵患者小幅度的活動肢體。(7)再狹窄：是椎動脈支架植入術最常見的并發(fā)癥，其表現為臨床癥狀較術前加重。本研究中2例患者出院半年回醫(yī)院做CTA復查發(fā)現動脈再狹窄。要反復向患者強調要低鹽低脂飲食，抑制血管內膜過度增生或者改善新生內膜形成均可以防止再狹窄發(fā)生。

1.5 宣教 兩組出院宣教內容相同：(1)支架植入術后，支架內壁將要被新生的血管內膜覆蓋，使支架與血管真正融為一體，這一過程大約需要8周，在此前需服用抗血小板聚集藥物如波立維、阿司匹林至少8周，以后長期服用阿司匹林；在服藥期間如出現皮膚黏膜、眼睛、大小便以及身體的其他部位有出血現象，應立即停藥并及時就診。(2)鹽低脂飲食，少食含脂肪高的食物，如蛋黃、動物內臟、肥肉等。(3)堅持服藥，不能隨意停藥、減藥，定期監(jiān)測血壓變化，定期復診，如出現頭痛、頭暈、偏癱等情況及時就診。(4)保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，參加適當的體育鍛煉。(5)支架再狹窄多發(fā)生在術后半年內，發(fā)生率5%～6%。要告誡患者不要用力按摩頸部及頭部，在術后3個月復查，術后半年復查DSA。

1.6 院外指導 對照組在患者出院后1個月后進行電話回訪。觀察組在此基礎上開展健康促進工作：(1)制定患者延續(xù)護理計劃，采用多種方式進行延期護理。(2)責任護士負責患者的電話回訪、建立微信群、上門監(jiān)督等指導工作，根據患者存在的健康問題進行具體指導和干預，發(fā)現問題隨時匯報主管醫(yī)生解決。(3)主管護士負責健康檔案管理，督導延續(xù)護理措施的實施，匯總分析資料，持續(xù)改進工作中的不足。建立健康檔案，包括患者一般資料、臨床診斷、病情、診療方案、飲食習慣及行為生活方式；常規(guī)出院指導、交待復診時間、活動指導；發(fā)放家庭自我監(jiān)測記錄本，包括記錄血壓、血糖、用藥、運動和飲食、血管不良事件等。護士針對患者存在的個性問題給予指導，囑患者3～6個月后來院復查，每個月由家屬用微信把記錄表發(fā)給主管護士，主管護士把結果記錄在健康檔案中。

1.7 觀察指標 觀察并記錄兩組患者手術成功(血流均通暢，支架形態(tài)滿意，影像學評價良好，血管殘余狹窄≤30%)率、癥狀改善率及并發(fā)癥等指標。癥狀改善標準：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分降低5分以上。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床效果 觀察組手術成功率為96.0%(48/50)，癥狀改善率為94.0%(47/50)，對照組手術成功率為80.0%(40/50)， 癥狀改善率為76.0%(38/50)。兩組手術成功率、癥狀改善率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組穿刺部位血腫、顱內出血、高灌注綜合征、血栓形成及再狹窄發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討 論

健康促進醫(yī)院建設由世界衛(wèi)生組織在全球倡導，有利于提高醫(yī)護質量和患者生命質量，改善醫(yī)患關系，是從根本上解決健康問題的重要策略。遵循這一宗旨，我們對本組患者實施健康促進服務措施，貫穿于入院-住院-出院整個流程，并做到各環(huán)節(jié)健康促進服務有重點。醫(yī)生在診療過程中普及腦血管疾病相關知識，使患者對自身疾病有所了解。醫(yī)生將腦血管支架植入術這一新技術向患者、家屬解釋清楚，使患者真切地感受到腦血管支架置入術治療的優(yōu)點，以平靜心態(tài)主動接受治療，由于醫(yī)生改變了過去重治療、輕解讀的服務理念，耐心向患者、家屬宣傳到位，起到事半功倍的效果。護士及時收集患者健康資料并進行動態(tài)分析、評估，發(fā)放健康處方。針對本組患者術前普遍存在焦慮、抑郁心理而進行良好的心理指導，使患者能及時有效地緩解不良的應激反應，避免了因血量增加、血流量速度快等影響手術順利進行。本組患者均能平穩(wěn)度過腦血管植入術關，提高手術成功率。術前我們向患者、家屬深入宣傳腦血管支架置入術治療腦血管病具有創(chuàng)傷小、不需要開顱、不接觸腦組織、術中出血少或幾乎不出血、恢復快等優(yōu)勢，本組患者和家屬都能樂意接受配合，并采取主動及時適當的康復訓練，只要患者情況允許，就盡可能地進行適度的康復訓練，定時翻身、按摩等，有助于患者受傷的中樞神經系統(tǒng)的恢復，同時也有效預防壓傷、靜脈血栓、肢體關節(jié)攣縮、便秘、誤吸、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，可促進患者早日康復。

腦血管疾病的病因繁多，一些傳統(tǒng)危險因素如年齡、性別、高血壓、糖尿病、不良生活習慣、吸煙、酗酒等與腦血管疾病相關。我們對本組患者實施針對性健康促進措施，細心了解患者發(fā)病過程，幫助他們找到發(fā)病原因，如高血壓患者需要堅持長期服藥，定期監(jiān)測血壓，使血壓長期得到控制，降低了并發(fā)癥，減少了危險因素。糖尿病患者血糖的高低也會直接影響到腦組織的損傷及預后，因此要對血糖進行監(jiān)測，對高血糖患者及時用藥控制，防止病情加重或復發(fā)，指導其控制食用高蛋白質、高血脂、含糖高的食物，合理分配三餐營養(yǎng)。為患者建立良好的生活習慣，戒煙、忌酒，營養(yǎng)均衡，每天攝入足夠的營養(yǎng)，按時作息，保持良好心態(tài)，適當鍛煉，增強體質等，以避免腦血管病復發(fā)風險。

為出院患者建立聯系，主管醫(yī)師、主管護士的手機微信要24 h開通，便于患者、家屬隨時密切聯系，做到出院后延續(xù)治療護理，康復訓練無縫接軌，讓患者、家屬切實感受到出院在家，但仍有醫(yī)生、護士在身邊關注，從而提升患者安全感，增強戰(zhàn)勝疾病信心，爭取早日康復，回歸家庭、回歸社會。這些舉措充分體現了健康促進服務有助于提高醫(yī)護質量與患者生命質量。