鄭利光，趙電紅，韓 蕊，施祖東，沈曙銘

（北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/口腔醫(yī)院，北京 100081）

口腔臨床藥物學(xué)是國(guó)內(nèi)多所口腔醫(yī)學(xué)院校本科生的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課，是現(xiàn)代藥學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，其主要目的是應(yīng)用藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)的理論指導(dǎo)口腔臨床用藥實(shí)踐，總結(jié)口腔臨床應(yīng)用藥物的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律，推進(jìn)口腔醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平[1]。該課程的教學(xué)以理論授課為主，學(xué)生容易感覺(jué)內(nèi)容枯燥。為調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，并將抽象的課本知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，在國(guó)內(nèi)醫(yī)藥學(xué)課程教學(xué)中，案例教學(xué)法得到了不斷的應(yīng)用[2-3]。案例教學(xué)法是在教師指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的的需要，選用具有一定代表性的案例組織學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)、研討和探究的方法，可以對(duì)學(xué)生產(chǎn)生最直觀的效應(yīng)[3]。近幾年，筆者在口腔臨床藥物學(xué)教學(xué)中，嘗試采用案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對(duì)教學(xué)知識(shí)點(diǎn)的掌握方面收到了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)將口腔臨床藥物學(xué)教學(xué)案例庫(kù)的建立方法及應(yīng)用、管理情況報(bào)道如下。

1 教學(xué)案例庫(kù)的建立方法

1.1 教學(xué)案例選擇原則

（1）案例與教學(xué)內(nèi)容的相關(guān)性。相關(guān)性好的案例能夠緊密聯(lián)系教學(xué)內(nèi)容，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生思維，鞏固所學(xué)內(nèi)容。（2）案例的典型性。典型案例可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握。（3）案例大小適中。案例太小往往不能說(shuō)明問(wèn)題，較大案例的優(yōu)勢(shì)在于可以全面系統(tǒng)地說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，但課堂時(shí)間有限，所以案例大小要適中。（4）案例的真實(shí)性。采用真實(shí)案例，學(xué)生的討論才有現(xiàn)場(chǎng)感，討論結(jié)果才有實(shí)際意義。（5）案例的趣味性。趣味性可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，活躍課堂氣氛，有助于學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)。（6）案例的融合性。案例結(jié)合相關(guān)圖片資料，增加案例的直觀性，能收到事半功倍的效果。（7）案例的復(fù)雜性。教學(xué)案例應(yīng)較為復(fù)雜，有一定的難度，才能啟發(fā)學(xué)生更多的思考，但也不能過(guò)于復(fù)雜，如超出學(xué)生已學(xué)知識(shí)范圍太多，會(huì)讓學(xué)生望而生畏。

1.2 教學(xué)案例來(lái)源

國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)院?？谇慌R床藥物學(xué)的授課教師通常是由藥師和口腔醫(yī)師擔(dān)任的，有的院校以藥師為主，有的院校以口腔醫(yī)師為主。口腔臨床藥物學(xué)的課程內(nèi)容既包括口腔疾病的藥物治療學(xué)知識(shí)，也包括口腔臨床合理用藥管理內(nèi)容。因此，需要多途徑收集藥品治療有效、無(wú)效、不良反應(yīng)、不合理用藥等案例，再結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，剔除與教學(xué)內(nèi)容無(wú)關(guān)內(nèi)容后，整理出可用于教學(xué)的教學(xué)案例。教學(xué)案例可從文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、權(quán)威性官網(wǎng)、本院患者病歷、本院醫(yī)療管理部門(mén)、網(wǎng)絡(luò)及新聞媒體等途徑獲取。

1.2.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中可檢索到大量與教學(xué)內(nèi)容關(guān)系密切的案例。比如，在講授醫(yī)師處方權(quán)限時(shí)，為強(qiáng)調(diào)處方權(quán)的重要性，從文獻(xiàn)《一起民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用抗菌藥物案例的調(diào)查和處理》[4]中，提取了1例違規(guī)使用抗菌藥物被行政處罰的案例。該文獻(xiàn)報(bào)道的是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)一名未取得限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師違規(guī)開(kāi)具限制使用級(jí)抗菌藥物，結(jié)果該醫(yī)療機(jī)構(gòu)被衛(wèi)生行政部門(mén)處以警告并處罰款人民幣6 000元的行政處罰，同時(shí)責(zé)令該醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即改正違法行為。該案例以現(xiàn)實(shí)生活中真實(shí)發(fā)生的行政處罰案例，提醒學(xué)生注意醫(yī)師處方權(quán)限的重要性。

1.2.2 權(quán)威性官網(wǎng) 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥監(jiān)部門(mén)官網(wǎng)中往往會(huì)發(fā)布一些藥品使用信息，比如，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心官網(wǎng)的“藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)”專(zhuān)欄中，就報(bào)道了很多藥品不良反應(yīng)的信息[5]。這些藥品不良反應(yīng)信息內(nèi)容都很詳實(shí)，有藥品不良反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展、處理、預(yù)后等多方面內(nèi)容，便于學(xué)生更好地了解藥品不良反應(yīng)的臨床癥狀。將教學(xué)內(nèi)容涉及的藥品不良反應(yīng)案例收集起來(lái)，即可供講授相關(guān)藥品的不良反應(yīng)時(shí)使用。

1.2.3 本院患者病歷 病歷中有很多藥物治療信息，包括給藥方案和藥品療效、不良反應(yīng)信息，把相關(guān)藥物治療信息提取出來(lái)，即可成為反映臨床用藥狀況的案例。比如，可從口腔頜面外科住院病歷中提取抗菌藥物使用案例，供講授口腔頜面外科抗菌藥物內(nèi)容時(shí)使用，讓學(xué)生對(duì)照教學(xué)內(nèi)容中抗菌藥物合理使用標(biāo)準(zhǔn)，從抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥劑量、給藥頻次、用藥時(shí)間等方面評(píng)價(jià)教學(xué)案例中抗菌藥物使用的合理性。

1.2.4 本院醫(yī)療管理部門(mén) 醫(yī)療管理部門(mén)存有本院所有的醫(yī)療糾紛信息，包括與藥品使用相關(guān)的醫(yī)療糾紛信息。比如，有患者投訴使用口腔局麻藥注射造成舌神經(jīng)損傷，投訴長(zhǎng)期使用某種藥導(dǎo)致肝功能損害，投訴服用含糖顆粒劑致血糖升高，投訴拔牙后發(fā)生間隙感染，投訴術(shù)后移植骨皮瓣未成活，投訴醫(yī)保藥品只開(kāi)一周藥量等。醫(yī)療管理部門(mén)還存有因處方量超過(guò)規(guī)定限量、超醫(yī)保規(guī)定適應(yīng)證開(kāi)藥等造成醫(yī)保藥品費(fèi)用拒付等信息。根據(jù)這些資料整理的教學(xué)案例能給學(xué)生以很多用藥啟示，比如，藥物治療不僅要關(guān)注藥品的治療作用，還要關(guān)注藥品不良反應(yīng)；長(zhǎng)期使用有肝、腎毒性的藥品需定期監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能；需注意口腔門(mén)急診抗菌藥物使用不足的問(wèn)題；需注意急性病處方不超過(guò)3日量，慢性病處方不超過(guò)7日量的處方限量問(wèn)題；要按照藥品說(shuō)明書(shū)和醫(yī)保規(guī)定適應(yīng)證開(kāi)具醫(yī)保處方，對(duì)于患者違反醫(yī)保規(guī)定的處方要求，需要向患者做好醫(yī)保藥品使用政策的解釋工作等。這些鮮活的案例提醒著學(xué)生，如果在臨床用藥中不注意相關(guān)規(guī)定，就可能造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)保藥品費(fèi)用拒付等不良后果。

1.2.5 網(wǎng)絡(luò)及新聞媒體 網(wǎng)絡(luò)及新聞媒體報(bào)道了很多在社會(huì)上反響很大的藥物使用案例，比如，有媒體報(bào)道“18個(gè)月幼兒服用泡騰片致死”[6]，“開(kāi)錯(cuò)藥致男童身亡”[7]，“29 歲醫(yī)生牙疼引發(fā)敗血癥不幸離世”[8]，“女子小診所拔牙感染去世”[9]等。根據(jù)這些報(bào)道整理的教學(xué)案例，可得到很多用藥安全啟示。比如，需要了解藥品的劑型特點(diǎn)，根據(jù)劑型正確使用藥品；醫(yī)師開(kāi)具處方，藥師調(diào)劑處方，均需注意看似、聽(tīng)似藥品可能引發(fā)的錯(cuò)誤開(kāi)具、錯(cuò)誤調(diào)劑問(wèn)題，否則可能產(chǎn)生嚴(yán)重甚至致死性的用藥后果；牙源性感染可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的口腔頜面部感染，醫(yī)師需仔細(xì)檢查感染的嚴(yán)重程度，評(píng)估患者的全身狀況，采取及時(shí)的局部和外科處理，并選擇合適的抗菌藥物治療方案治療；牙拔除術(shù)需對(duì)患者做術(shù)前檢查與評(píng)估，充分了解患者口腔頜面部局部病況、全身狀況、既往病史等情況，對(duì)拔牙后可能出現(xiàn)的諸如出血、術(shù)后感染等情況要有充分的預(yù)防和治療措施。

2 教學(xué)案例庫(kù)的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用于課堂教學(xué)

課堂教學(xué)過(guò)程中如果只是一味地講理論知識(shí)，學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的興趣很快就會(huì)下降，從而導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差，不能堅(jiān)持完成課堂學(xué)習(xí)。若在理論內(nèi)容講述過(guò)程中和之后適時(shí)導(dǎo)入相關(guān)案例，通過(guò)教師啟發(fā)、提問(wèn)及學(xué)生討論和總結(jié)，既可活躍課堂氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，還可以及時(shí)對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)和運(yùn)用，達(dá)到融會(huì)貫通。

2.2 應(yīng)用于課后組織小組討論

教師在單元理論教學(xué)完成后，給出一系列教學(xué)案例，提出需要思考的問(wèn)題，學(xué)生分小組討論，鼓勵(lì)他們積極研究案例提供的信息。教師掌握討論的時(shí)間，討論結(jié)束后每組派一個(gè)代表匯報(bào)本組的討論結(jié)果，或一個(gè)組匯報(bào)后，其他小組進(jìn)行補(bǔ)充和更正，以節(jié)約討論時(shí)間。最后，教師對(duì)學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)。這種方法可以引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)的口腔臨床藥物學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析、解決問(wèn)題的能力。

2.3 應(yīng)用于試題考核

醫(yī)學(xué)生考試通常都有包含病例的分析類(lèi)試題，以測(cè)試學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。教學(xué)案例可作為試題題干，考核學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、理解和應(yīng)用能力。這類(lèi)試題既可用于期中、期末考試使用，也可供教師日常教學(xué)測(cè)試、作業(yè)，學(xué)生練習(xí)使用。因教學(xué)案例庫(kù)為出試題提供了豐富的素材，可以根據(jù)不同難度的教學(xué)案例選出不同難度系數(shù)的試題，在豐富試題庫(kù)的同時(shí)，也降低了試題重復(fù)的概率。

3 教學(xué)案例庫(kù)的管理

教學(xué)案例庫(kù)建立和應(yīng)用的過(guò)程也是案例資料不斷完善的過(guò)程。教學(xué)案例庫(kù)中的教學(xué)案例需要不斷補(bǔ)充和更新，案例數(shù)量應(yīng)不斷增加，以擴(kuò)大教學(xué)知識(shí)點(diǎn)的覆蓋面，同時(shí)也提高案例的可選擇性。為方便教學(xué)案例的管理和使用，所有教學(xué)案例均對(duì)應(yīng)口腔臨床藥物學(xué)相關(guān)章節(jié)的教學(xué)知識(shí)點(diǎn)，按照課程內(nèi)容建立索引，實(shí)行電子化存儲(chǔ)，便于教師在講授相關(guān)章節(jié)時(shí)從中直接挑選使用。

總之，口腔臨床藥物學(xué)教學(xué)案例庫(kù)為口腔臨床藥物學(xué)教學(xué)提供了豐富的教學(xué)資源，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，值得推廣應(yīng)用。