謝宏新

（湖北職業(yè)技術學院，湖北 孝感 432000）

臨床實習是醫(yī)學生實踐教學的一個非常重要的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)階段，大多數(shù)高職院校口腔醫(yī)學專業(yè)學生實習卻面臨著尷尬的局面：綜合醫(yī)院口腔科規(guī)模相對偏小，容納實習學生人數(shù)有限，而口腔?？漆t(yī)院門檻高，對接受高職口腔醫(yī)學生實習的積極性不高；患者自我保護意識強，帶教教師由于擔心醫(yī)療糾紛，往往不敢讓學生動手，導致學生動手操作機會較少?？谇会t(yī)學作為一門動手能力要求極強的學科，臨床實際操作能力的培養(yǎng)是口腔實踐教學中最為關鍵的一環(huán)，是實現(xiàn)由學生到臨床醫(yī)生轉變的重要階段。口腔醫(yī)學因其自身的專業(yè)特點，其臨床實習教學也具有一定的特殊性，在臨床教學工作中，應針對這些特點，采取相應的對策，以不斷提高口腔醫(yī)學專業(yè)的教學質量[1]，因此，有必要采取相應的應對措施，多途徑、高效率提高學生的實習質量。四手操作是現(xiàn)代口腔門診工作崗位中最常采用的一種工作模式，本文中實習生四手操作是由兩名實習生相互配合完成，因此，我們將之命名為“互助式四手操作”。自2016年以來，我校口腔醫(yī)學專業(yè)（?？疲┡c行業(yè)實習醫(yī)院合作，對部分大三實習學生嘗試開展互助式四手操作實習模式，取得較為滿意的學習效果，并通過不斷改進與完善，逐漸進行推廣?；ブ剿氖植僮魇菍W生在實習的早期，為使學生盡快提高專業(yè)實習的必備技能，包括專業(yè)操作和專業(yè)護理技能，以每兩名實習生為一組，按照四手操作規(guī)范合作模擬練習，逐漸過渡到診治患者。各個階段由臨床教師和口腔護士教師教學巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾正，關鍵環(huán)節(jié)重點指導，在高度逼真與真實的操作對象中交替學習，學生既能逐步提高臨床操作技能，又能學到口腔專業(yè)必備的護理知識，為將來的臨床崗位工作打下良好的基礎。

1 高職口腔醫(yī)學專業(yè)學生實習面臨的困境

目前，高職口腔醫(yī)學專業(yè)絕大多數(shù)采取“2+1”人才培養(yǎng)模式，即學生在經(jīng)過兩年校內學習后進入醫(yī)院開展臨床實習，在第三學年，以實習醫(yī)生的身份在帶教教師的指導下，參與口腔臨床崗位必要技能的學習。其目的是通過臨床技能綜合訓練和臨床思維訓練，獲得分析問題、解決實際問題的能力，達到掌握口腔臨床常用的診療技能和操作規(guī)程，能對常見、多發(fā)疾病初步診治，為畢業(yè)后獨立開展臨床工作打下堅實的基礎，其學習效果對學生今后的職業(yè)發(fā)展有無法替代的作用?？谇慌R床工作中包含大量的專業(yè)操作，只有通過長期的訓練和規(guī)范的實踐才能掌握，因此，對于實習醫(yī)院只有選擇具有一定規(guī)模的?？漆t(yī)院或二甲以上綜合醫(yī)院，其口腔科具有經(jīng)驗豐富的帶教人員、較先進的設備、正規(guī)的工作流程和數(shù)量充足的就醫(yī)人群，才能滿足口腔臨床教學需要。然而，通過調研發(fā)現(xiàn)，一些實習醫(yī)院教學制度不健全，帶教教師由于擔心醫(yī)療糾紛，往往不敢讓學生動手；也有些醫(yī)生自己業(yè)務工作繁忙，無暇指導實習學生，學生實習操作機會很少，嚴重影響了學生實習效果。當然，這些現(xiàn)象也與高職醫(yī)學院校人才培養(yǎng)的方式落后有關，一些高職醫(yī)學院校教學內容實用性、針對性不強，也缺乏有經(jīng)驗的“雙師型”教師隊伍及實訓條件，學生實踐技能訓練少、專業(yè)理論知識零散，導致學生實習期間暴露出專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)差的問題。針對這些問題，一些醫(yī)學院校開始進行口腔臨床綜合實習模式的嘗試，如綜合實習教學模式、“分科+綜合”實習模式、梯次綜合實習模式等，臨床訓練遵循“簡單操作—專科訓練—綜合及復雜技能訓練—高新技術”的程序，做到由易至難，梯次遞進，使學生的臨床綜合診治能力得到提高[2]。

為解決學生后期臨床實習困境，我校一直致力于教學模式改革特別是實踐教學模式改革。我們從學生接觸專業(yè)課程開始，就逐步探索實施“兩綜合、兩遞進、兩轉變”的實踐教學模式，即把單項基礎技能訓練與臨床綜合技能訓練相結合，單項專業(yè)課程與綜合專業(yè)課程學習相結合，循序漸進地完成單項技能訓練向綜合技能訓練的遞進、單項專業(yè)課程向綜合專業(yè)課程學習的遞進；始終堅持以提高學生綜合能力、解決實際問題的能力為實踐教學目標。在實驗條件上，增加投入，完善實訓設施，重視臨床見習，適當增加操作技能訓練、臨床見習、臨床病例討論等環(huán)節(jié)的學時量，注重培養(yǎng)學生運用基礎知識綜合分析、判斷及解決臨床實際問題的能力。互助式四手操作實習模式就是我們基于探索“兩綜合、兩遞進、兩轉變”的實踐教學模式的一項嘗試。

2 互助式四手操作實習模式的設計

互助式四手操作是口腔臨床的主流操作術式，是指診治口腔疾病患者時，醫(yī)師與助手或護士分別坐/立于牙科綜合治療臺的兩側，醫(yī)師主要負責完成相關檢查和操作，助手或護士協(xié)助操作及傳遞治療器械，四手操作能提高醫(yī)師操作速度，減輕患者不適，提高口腔臨床工作效率。由于口腔內操作視野小，往往只有操作者及助手才能在直視下看清操作過程，通過互助式四手操作方式開展實習，實習生無論是作為操作者還是助手，都能親身經(jīng)歷治療操作的全部過程，而不是旁觀見習，這樣就大大提高了實習質量和效率。

每批實習生進入口腔臨床實習前，首先接受互助式四手操作理論和實踐培訓，先經(jīng)過兩周臨床操作規(guī)范、診療流程、臨床路徑及醫(yī)療核心制度的強化學習，考試合格后才進入臨床實習前的實踐培訓，由帶教教師和專職護士講授醫(yī)患溝通、病歷書寫、四手操作規(guī)范、交叉感染的預防、常用器械養(yǎng)護、醫(yī)德醫(yī)風及專科藥物材料應用等實習內容。互助式四手操作規(guī)范培養(yǎng)過程分為五步：（1）示范模擬操作：教師通過模型示范操作、講解，學生觀摩、提問，重點示范與講解牙周潔治、根管治療、牙拔除術、修復印模與模型制取、修復牙體預備等常規(guī)治療操作中四手操作規(guī)范和要領。（2）模擬操作：兩名實習生為一組，一人扮演醫(yī)師，一人充當醫(yī)師助手，實施互助式四手操作，在模型上完成上述常規(guī)治療操作過程，而后互換角色，教師全程觀看并對不規(guī)范之處及時指導，必要時攝制錄像分步點評。（3）臨床示教：教師與科室護理人員按照四手操作診治患者，學生全程觀摩，一方面學習疾病專業(yè)治療常規(guī)，另外了解互助式四手操作人員各自的工作職責和要領。（4）臨床操作實踐：對順利完成前3步操作要求的實習生，分兩名實習生為一組，按照四手操作規(guī)范診治就診患者，教師教學巡視，逐步指導，發(fā)現(xiàn)問題，重點指導。（5）總結與點評：每周利用一個下午的時間，召開一次全體實習生的工作總結會，每人匯報一周以來的工作情況，教師點評，提出改進與提高措施。按照實習計劃，直至完全掌握常見病種的操作與治療。

3 互助式四手操作實習模式的成效

互助式四手操作模式開展兩年多來，實習醫(yī)院及帶教教師普遍評價學生學習積極性高，學習態(tài)度端正，動手能力提高快，能較高質量地完成實習計劃；學生也反映通過遞進式訓練，在教師的指導下，能自然而然地將理論知識綜合應用于操作實踐中，實踐能力提高快。另外，在互助式四手操作過程中，實施者均為實習學生，可相互協(xié)作互相提醒，取長補短，操作中精神壓力小，最大限度地減少操作失誤；同時，在互助式四手操作過程中，由于有專職護理人員參與指導，學生還可以學到相應的口腔護理知識，尤其是口腔材料的調拌、專科器械的使用和保養(yǎng)、?？破餍档南緶缇戎R。學生既能學到臨床操作技能，又能學到相關知識，為將來從事臨床崗位工作帶來意想不到的收獲。因為高職口腔醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生未來崗位大多數(shù)在基層，而基層口腔診療單位又普遍缺乏專業(yè)的口腔護士，也缺乏?？谱o理人員的工作配合，很大一部分護理工作需要醫(yī)生之間自己互相配合完成。實行互助式四手操作實習模式，由于學生在實習過程中已經(jīng)掌握了常用的口腔護理技能，畢業(yè)后在工作崗位中完全可以勝任一些日常的口腔護理工作。

4 互助式四手操作實習模式需要完善之處

互助式四手操作實習模式通過兩年多的運行，取得了一定實效，得到實習學生和帶教教師的高度認可。該模式遵循了高職學生技能學習由模擬到真實、由單項到綜合的客觀規(guī)律，有利于學生職業(yè)能力的成長。但是，如何穩(wěn)步推進和不斷完善該模式，還需要注意以下幾點：（1）要選擇與學校合作成熟度高、口腔科室規(guī)模相對較大的醫(yī)院，能接受10名以上學生實習，這樣才能保證有充足的師資和設備開展互助式四手操作實習模式。（2）互助式四手操作是一項細致而要求高的實踐教學活動，實習醫(yī)院與學校必須共建必要的專業(yè)實踐教學設備，以及選拔具有豐富帶教經(jīng)驗及工作激情的帶教教師。（3）實習學生要具有一定的理論知識基礎和較熟練的專項專業(yè)技能，如器械的辨認、無菌操作規(guī)范等，校內實踐教學必須銜接好實習工作。