程蕾蕾

心臟瓣膜是咋回事

人體血液的正常流動(dòng)有賴于心臟的有力搏動(dòng)。心臟是全身血液循環(huán)的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，匯集身體各處回流的血液，然后再通過(guò)收縮將血液泵出。如此循環(huán)，周而復(fù)始。

心臟是一個(gè)空腔臟器，里面有四個(gè)腔，分別為左心房、左心室、右心房和右心室。每個(gè)人都能感知到自己的心跳，正常人的心跳次數(shù)為每分鐘60～100次。

我們可以把心臟比作一個(gè)堅(jiān)韌的“橡皮水泵”。當(dāng)水泵內(nèi)的血液匯集到一定程度后，“橡皮水泵”會(huì)收縮，將血液泵出（水泵清空）;隨后，“橡皮水泵”會(huì)舒張，再度容納回流的血液。由于心臟具有“一張一弛”的特性，故在“橡皮水泵”的關(guān)鍵部位必須有“門”，避免血液發(fā)生倒流。

就像房門無(wú)法關(guān)攏，屋內(nèi)會(huì)遭受風(fēng)吹雨淋一樣，心臟的“門”如果出了問(wèn)題，就會(huì)造成心臟功能損害，致使其無(wú)法完成為全身臟器供應(yīng)血液的功能。每個(gè)人的心臟里都有四扇“門”，分別為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣。

很多病友覺(jué)得，這四扇門的“名字”過(guò)于拗口。其實(shí)，這些名字都是大白話。位于左心房和左心室之間的“心門”有兩葉，稱為“二尖瓣”;位于右心房和右心室之間的“心門”有三葉，故名“三尖瓣”。主動(dòng)脈瓣位于左心室和主動(dòng)脈的連接處，肺動(dòng)脈瓣位于右心室與肺動(dòng)脈的連接處，它們都是三葉瓣。

心臟瓣膜病，就是“心門”打不開(kāi)或關(guān)不上

當(dāng)“心門”由于種種原因?qū)е隆按虿婚_(kāi)”或“關(guān)不上”，影響心臟功能時(shí)，就稱為“心臟瓣膜病”。二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣無(wú)一例外都有可能由于先天發(fā)育不良、感染、外傷等原因，發(fā)生狹窄或關(guān)閉不全。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)儀器的不斷發(fā)展，檢測(cè)精度不斷提高，一些非常輕微的瓣膜關(guān)閉不全也能在心臟超聲等檢查中被發(fā)現(xiàn)。不過(guò)，對(duì)于程度較輕的“心門”關(guān)閉不全，患者完全不用擔(dān)心。如果不放心，可以每年復(fù)查一次心臟超聲，如果情況穩(wěn)定，就不必治療。

一般而言，在心臟超聲檢查中，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣要達(dá)到“輕度關(guān)閉不全”，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣要達(dá)到“輕中度關(guān)閉不全”，醫(yī)生才會(huì)寫(xiě)到報(bào)告的結(jié)論里。即便檢查報(bào)告結(jié)論中有“瓣膜輕度關(guān)閉不全”的描述，患者也不用過(guò)分擔(dān)心。這只說(shuō)明，此時(shí)心臟這個(gè)“橡皮水泵”略有“瑕疵”，并不妨礙繼續(xù)使用。畢竟在日常生活中，家里的房門關(guān)閉時(shí)稍微留條縫，并不是什么大不了的事。不過(guò)，如果“心門關(guān)不上”達(dá)到“中度或以上”程度時(shí)，患者應(yīng)引起重視，醫(yī)生也會(huì)建議患者做進(jìn)一步檢查，尋找病因。

簡(jiǎn)而言之，“心門關(guān)不上”十分常見(jiàn)，不少正常人也會(huì)出現(xiàn)心臟瓣膜關(guān)閉不全的現(xiàn)象。心臟瓣膜關(guān)閉不全是否需要治療，要看具體情況而定，不僅要看“關(guān)不上”的嚴(yán)重程度，還要結(jié)合病因、心臟大小、肺動(dòng)脈壓力、合并疾病等進(jìn)行綜合評(píng)估。

“心門打不開(kāi)”的情況，多數(shù)有病變基礎(chǔ)。在我國(guó)，二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的病因是風(fēng)濕性心臟病。跟“心門關(guān)不上”類似，“心門打不開(kāi)”是否需要治療，也要具體情況具體分析。當(dāng)“心門”嚴(yán)重狹窄、“打不開(kāi)”，瓣膜增厚變形，影響心臟泵血功能時(shí)，醫(yī)生才會(huì)建議患者進(jìn)行瓣膜修復(fù)或者置換。

“心門”壞了怎么辦

“心門”明顯“打不開(kāi)”或者“關(guān)不上”，流經(jīng)心臟的血液要么無(wú)法順利通過(guò)“心門”，要么通過(guò)“心門”后又反流回來(lái)。這兩種情況都會(huì)使心臟無(wú)法完成“水泵”的功能，久而久之，就會(huì)引發(fā)各種問(wèn)題。因此，對(duì)于明顯“打不開(kāi)”或者“關(guān)不上”的“心門”，必須采取有效措施，幫助其恢復(fù)正常功能。

要修復(fù)受損的“心門”，經(jīng)典的治療都是心臟外科醫(yī)生實(shí)施的。家里的門壞了，不外乎兩種方法：調(diào)換或修繕。心臟外科醫(yī)生修復(fù)“心門”也是如此，一種是心臟瓣膜置換術(shù)，一種是心臟瓣膜修復(fù)術(shù)。

心臟瓣膜置換術(shù)，顧名思義，就是把原來(lái)病變的“門”切掉，在原來(lái)的位置縫上一個(gè)人工心臟瓣膜。人工心臟瓣膜分兩種：一種是機(jī)械瓣，優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)久耐用，缺點(diǎn)是患者術(shù)后必須終身服用華法林等抗凝藥;另一種是生物瓣，由?；蜇i的心臟瓣膜經(jīng)過(guò)特殊工藝制作而成，優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后無(wú)須終身服用抗凝藥，缺點(diǎn)是使用壽命有限，10～15年后，患者可能需要再次手術(shù)。

心臟瓣膜修復(fù)術(shù)是對(duì)病變的“心門”進(jìn)行修補(bǔ)。以最常見(jiàn)的二尖瓣成形術(shù)為例，對(duì)于部分二尖瓣關(guān)閉不全的患者，醫(yī)生可以在其二尖瓣的橢圓形“門框”上縫上“C”字形或者“O”字形的人工軟環(huán)，以縮小“門框”?？p上人工軟環(huán)后，雖然二尖瓣的“門板”依然松垮，但由于“門框”有所縮小，松垮的“門板”能夠蓋住“門框”，血液反流的情況能夠得到改善。對(duì)于顯著松垮的“門板”，醫(yī)生還可以將其切除一部分，盡可能維持“門板”的緊致性。

微創(chuàng)技術(shù)：“不開(kāi)大刀”也能修復(fù)“心門”

圖2：經(jīng)心尖人工尖瓣微創(chuàng)植入術(shù)示意圖

心臟瓣膜置換術(shù)和修復(fù)術(shù)確實(shí)能解決“心門”打不開(kāi)或者關(guān)不上的問(wèn)題。但是，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，年老體弱或者合并肝腎功能不全的患者無(wú)法耐受，不得不默默地承受病變不斷加重的痛苦，從心臟瓣膜病逐漸演變?yōu)樾墓δ懿蝗?、心衰，在水腫、乏力、咳嗽、憋喘中告別人世。

隨著心臟瓣膜微創(chuàng)治療手段的蓬勃發(fā)展，我國(guó)自主研發(fā)了數(shù)種微創(chuàng)治療器械，不用“開(kāi)大刀”，就能天衣無(wú)縫地修理“心門”。

圖3：經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)示意圖

1.二尖瓣病變

對(duì)于二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟內(nèi)科和心臟外科都有具備自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的“獨(dú)門絕技”。

心臟外科王春生教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)展經(jīng)心尖“Mi-thos介入人工二尖瓣系統(tǒng)”微創(chuàng)植入術(shù)。手術(shù)時(shí)，醫(yī)生只需要在患者左側(cè)胸部做一個(gè)直徑3～4厘米的孔洞，通過(guò)導(dǎo)管將人工二尖瓣放置到病變部位，替代已經(jīng)無(wú)法正常工作的二尖瓣。該手術(shù)無(wú)須開(kāi)胸、心臟停搏和體外循環(huán)，創(chuàng)傷小、出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快。

心臟內(nèi)科葛均波院士團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)了二尖瓣反流介入器械（ValveClamp），迄今已完成十余例經(jīng)心尖二尖瓣夾合手術(shù)。該手術(shù)無(wú)須開(kāi)胸，醫(yī)生只要在患者心前區(qū)胸壁開(kāi)一個(gè)3～5厘米的切口，經(jīng)心尖穿刺，在超聲指導(dǎo)下，將一個(gè)夾合器經(jīng)導(dǎo)管送到二尖瓣部位，將閉合不攏的二尖瓣口夾合，即能減少二尖瓣反流。由于該手術(shù)無(wú)需心臟停搏和體外循環(huán)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低，適用于無(wú)法耐受外科手術(shù)的老年二尖瓣反流患者。該方法來(lái)自臨床醫(yī)生的奇思妙想：既然二尖瓣關(guān)閉的時(shí)候兩個(gè)“門板”松弛，那么如果用一個(gè)小夾子把“門板”夾住，是否就能將“門板”當(dāng)中的縫隙縮??？經(jīng)過(guò)四年探索，中國(guó)原創(chuàng)的二尖瓣反流介入器械ValveClamp誕生。在臨床實(shí)踐中，該器械不但顯示出較高的安全性和有效性，也大大縮短了手術(shù)操作時(shí)間，平均僅需20分鐘。值得一提的是，這種瓣膜修復(fù)器械能適應(yīng)各類二尖瓣關(guān)閉不全，對(duì)“門縫”很大的患者也能進(jìn)行夾合。目前，ValveClamp需要經(jīng)心尖送入，待技術(shù)成熟之后，將改為從股動(dòng)脈進(jìn)入，創(chuàng)傷更小。

2.主動(dòng)脈瓣病變

2010年，葛均波院士在國(guó)內(nèi)首次成功實(shí)施了經(jīng)心導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）。該技術(shù)采用的是一種特制的人工生物主動(dòng)脈瓣，它可以折疊成一把收起來(lái)的“小傘”，裝在一個(gè)直徑只有1厘米的特制心導(dǎo)管中。手術(shù)時(shí)，醫(yī)生通過(guò)穿刺患者的股動(dòng)脈，將心導(dǎo)管送入心臟，到達(dá)病變的主動(dòng)脈瓣處，隨后將“小傘”打開(kāi)，替代原先病變的主動(dòng)脈瓣。目前，我國(guó)自主研發(fā)的經(jīng)心導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換裝置已經(jīng)進(jìn)入臨床。遺憾的是，由于主動(dòng)脈瓣需要承受較高的血流速度和壓力，對(duì)人工瓣膜的要求較高。因此，目前經(jīng)心導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)只適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的患者。而針對(duì)主動(dòng)脈瓣重度“關(guān)不上”的治療技術(shù)，目前正在積極研發(fā)過(guò)程中。

3.三尖瓣病變

三尖瓣“關(guān)不上”，身體各處回流到心臟的血液容易淤積，患者會(huì)出現(xiàn)肝臟腫大、胃腸淤血、下肢水腫等癥狀，生活質(zhì)量非常糟糕。三尖瓣“關(guān)不上”起病較為隱匿，處理起來(lái)也很棘手，因?yàn)槿獍甑摹伴T框”寬大，“門板”與其他三個(gè)“心門”相比更加松垮。因此，三尖瓣被稱為“被遺忘的瓣膜”。

日前，葛均波院士團(tuán)隊(duì)在亞洲首次成功實(shí)施了經(jīng)心導(dǎo)管異位三尖瓣植入術(shù)。由于三尖瓣的解剖特點(diǎn)與眾不同，人工瓣膜的“門框”很難固定在三尖瓣的位置。于是，“經(jīng)心導(dǎo)管異位三尖瓣植入術(shù)”退而求其次，雖然房門壞了，但好在這扇門通向的是另一個(gè)房間（右心室），如果能把這個(gè)房間與外面相通的走道“控制住”，也能有效調(diào)控房間內(nèi)的血流量。

上腔靜脈和下腔靜脈是連接右心房的“走道”?！敖?jīng)心導(dǎo)管異位三尖瓣植入術(shù)”通過(guò)在“走道”內(nèi)設(shè)置“關(guān)卡”，使反流的血液無(wú)法返回“走道”，間接減輕三尖瓣“關(guān)不上”導(dǎo)致的后果。

4.肺動(dòng)脈瓣病變

肺動(dòng)脈瓣位于右心室和肺動(dòng)脈之間。既往，這個(gè)瓣膜受關(guān)注度不高。但實(shí)際上，作為四個(gè)“心門”之一，肺動(dòng)脈瓣的病變同樣會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生心力衰竭。

目前，我國(guó)自主研發(fā)的全球首款自膨式經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣（VenusP-Valve）已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，能夠有效解決嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流的問(wèn)題，把患者從開(kāi)胸手術(shù)的痛苦中解救出來(lái)。2013年，葛均波院士團(tuán)隊(duì)率先在全國(guó)完成第一例經(jīng)心導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)。在治療成功的患者中，有一位女性患者在接受治療后順利生下了一個(gè)健康的寶寶。

專家感言：科技無(wú)極限，只怕有心人。近年來(lái)，微創(chuàng)心臟瓣膜植入和修復(fù)術(shù)蓬勃發(fā)展，每年都有鼓舞人心的新技術(shù)、新裝置問(wèn)世。在不遠(yuǎn)的將來(lái)，這些微創(chuàng)治療技術(shù)將陸續(xù)應(yīng)用于臨床，為更多心臟瓣膜病患者帶來(lái)福音。