謝杜娟 謝海英 王玲娟

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 福建福州350025）

經(jīng)T 管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)是處理肝膽管殘余殘留結(jié)石的一項(xiàng)重要新技術(shù)，但作為一種有創(chuàng)操作，該法對(duì)患者生理、心理和情緒上均存在不良影響[1～2]?；颊咴趪中g(shù)期應(yīng)激狀態(tài)下，可出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、疼痛、血壓和心率波動(dòng)等一系列身心問(wèn)題[3]。上述負(fù)性情緒和不愉快體驗(yàn)不但直接影響患者治療期間的舒適度和滿意度，而且還可能造成患者操作過(guò)程中配合不佳，進(jìn)而導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)，甚至失敗，同時(shí)，還可能影響患者術(shù)后順利恢復(fù)[4]。因此，減輕此類患者圍手術(shù)期焦慮和疼痛程度，提高其舒適度具有重要意義。我院前期研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)五音療法有助于改善擇期手術(shù)患者術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)[5]，但在經(jīng)T 管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)中的應(yīng)用未見報(bào)道。本研究系統(tǒng)地探討了中醫(yī)五音療法對(duì)經(jīng)T 管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、狀態(tài)焦慮、疼痛和舒適度的改善作用。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2019 年2 月在我院行T 管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)的90 例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組45 例。其中男性34 例，女性56 例；年齡48～75 歲，平均年齡（58.5±12.7）歲。兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等一般資料相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 歲以上者；行T 管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)者；住院患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾接受過(guò)T 管竇道膽道鏡檢查者；需要同時(shí)聯(lián)合其他手術(shù)或治療者；有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥史者；合并精神、心理疾病或認(rèn)知功能障礙者；拒絕參加本研究者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 圍手術(shù)期，接受常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前宣教：術(shù)前，向患者詳細(xì)講解經(jīng)T 管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)的操作流程、臨床效果、可能出現(xiàn)的不適狀況及應(yīng)對(duì)方法。（2）心理護(hù)理：傾聽患者訴求，加強(qiáng)護(hù)患溝通，取得患者的信任和配合，緩解患者的緊張焦慮情緒，保持平和、樂(lè)觀的積極心態(tài)，滿足其心理需求，幫助其樹立堅(jiān)定信心。（3）舒適護(hù)理：保持病房和手術(shù)室環(huán)境整潔舒適，控制室內(nèi)噪音、光線、氣味和溫度，提高患者術(shù)前1 晚的睡眠質(zhì)量。術(shù)中采取舒適體位，注重保暖保溫，加強(qiáng)言語(yǔ)安慰和關(guān)懷，醫(yī)護(hù)之間避免閑談嬉笑，增強(qiáng)患者安全感。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 圍手術(shù)期，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受中醫(yī)五音療法。于術(shù)前晚20:00 開始播放選取的傳統(tǒng)音樂(lè)30 min；并于術(shù)前30 min 開始播放直至整個(gè)手術(shù)結(jié)束，手術(shù)日當(dāng)晚20:00 播放30 min；術(shù)后第1 天早、中、晚各播放30 min。根據(jù)患者不同辨證證型選取對(duì)應(yīng)的傳統(tǒng)樂(lè)曲，參考相關(guān)文獻(xiàn)選擇曲目[5]。

1.4 觀察指標(biāo) （1）焦慮狀況：采用狀態(tài)- 特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（State-Trait Anxiety Inventory, STAI）狀態(tài)焦慮分量表（STAI-S）評(píng)估兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)前30 min 和術(shù)后6 h 共3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的狀態(tài)焦慮程度。STAI 問(wèn)卷分為狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮（STAI-T）2 個(gè)分量表，本研究選取STAI-S 評(píng)估兩組患者的狀態(tài)焦慮狀況。STAI-S 分量表用于評(píng)估受試者當(dāng)前焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，具有較好的信效度。該分量表共20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 量表4 級(jí)評(píng)分法，STAI-S 總分為該分量表所有條目的得分總和，分值越高，表示狀態(tài)焦慮越嚴(yán)重。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：對(duì)比兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)前30 min 和術(shù)后6 h 共3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial Pressure,MAP）和心率（Heart Rate,HR）水平，其中MAP 根據(jù)收縮壓和舒張壓數(shù)值參照公式[MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3]計(jì)算。（3）疼痛狀況：采用疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)前1 d 和術(shù)后6 h 共2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度。（4）舒適狀況：采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）評(píng)估兩組患者術(shù)前1 d 和術(shù)后6 h 共2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的舒適狀況。GCQ 量表共30 個(gè)條目，涉及生理、心理精神、環(huán)境和社會(huì)文化4 個(gè)維度，采用Likert 量表4 級(jí)評(píng)分法，該量表各條目得分相加為總分。分值越高，表示舒適度越高。該量表具有較好的信效度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)STAI-S 評(píng)分、MAP 和HR 指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，兩組STAI-S 評(píng)分、MAP 和HR相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)前30 min和術(shù)后6 h，實(shí)驗(yàn)組的STAI-S 評(píng)分、MAP 和HR 水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)STAI-S 評(píng)分、MAP 和HR 指標(biāo)比較

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)STAI-S 評(píng)分、MAP 和HR 指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相比較，*P＜0.05。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分和GCQ 評(píng)分比較術(shù)前1 d，兩組VAS 評(píng)分和GCQ 評(píng)分相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后6 h，實(shí)驗(yàn)組的GCQ評(píng)分顯著高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分和GCQ 評(píng)分比較（分

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分和GCQ 評(píng)分比較（分

注：與對(duì)照組相比較，*P＜0.05。

3 討論

經(jīng)T 管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)是處理肝內(nèi)外膽管殘留結(jié)石的一種微創(chuàng)技術(shù)，可有效避免再次開腹手術(shù)探查取石，減輕患者創(chuàng)傷和痛苦。但是，該技術(shù)通過(guò)腹壁的T 管竇道進(jìn)行操作，需要將導(dǎo)絲、導(dǎo)管等多次進(jìn)出腹壁、膽總管及肝管，常聯(lián)合碎石術(shù)，并用生理鹽水進(jìn)行沖洗，整個(gè)過(guò)程會(huì)給患者帶來(lái)一定程度的疼痛和不適。另外，患者首次進(jìn)行膽道鏡檢查時(shí)對(duì)該檢查不夠了解，會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮和恐懼心理，這些因素會(huì)直接導(dǎo)致患者的耐受性、依從性和舒適度下降[6～7]。

經(jīng)T 管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)屬于一種有創(chuàng)操作，圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)同樣會(huì)引發(fā)患者焦慮。術(shù)前焦慮通過(guò)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)和體內(nèi)激素水平，會(huì)持續(xù)性誘發(fā)術(shù)后疼痛的發(fā)生和發(fā)展。圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)下，患者體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺和胰高血糖素等激素水平發(fā)生顯著改變，對(duì)術(shù)中血壓、心率等生命體征的變化和術(shù)后疼痛的發(fā)生具有重要影響[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮除了影響患者接受有創(chuàng)操作過(guò)程中的配合程度、延長(zhǎng)操作時(shí)間和降低患者滿意度外，還可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重，并與切口延遲愈合、免疫抑制、感染并發(fā)癥等不良結(jié)局密切相關(guān)[9]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)重視患者圍手術(shù)期焦慮癥狀。我院前期研究表明，術(shù)前宣教、心理護(hù)理、舒適護(hù)理、音樂(lè)療法等對(duì)緩解患者圍手術(shù)期焦慮具有一定的價(jià)值，但是解決圍手術(shù)期焦慮更有效的途徑仍不確定[10～12]。中醫(yī)五音療法，運(yùn)用了中醫(yī)傳統(tǒng)的五行理論，巧妙使用角、徵、宮、商、羽五種不同音調(diào)的音樂(lè)，結(jié)合五行生克乘侮理論來(lái)發(fā)揮治療相應(yīng)疾病的作用。中醫(yī)五音療法，雖屬于廣義上的音樂(lè)療法范疇，卻又不同于普通的音樂(lè)療法，除了利用各種樂(lè)曲節(jié)奏、振動(dòng)、聲波的頻率和聲壓來(lái)進(jìn)行心理調(diào)節(jié)外，還有效融合了中醫(yī)五行理論以發(fā)揮治療疾病的作用。在臨床上，中醫(yī)五音療法已被證實(shí)對(duì)慢性疲勞、睡眠障礙、負(fù)性情緒等病癥具有較好的調(diào)節(jié)效果，可提高患者對(duì)應(yīng)激改變的應(yīng)對(duì)能力和機(jī)體免疫力[13～16]。評(píng)價(jià)患者焦慮狀況的問(wèn)卷量表較多，其中綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、Zung 焦慮自評(píng)量表（SAS）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）多是用來(lái)評(píng)估一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的焦慮狀況，而STAI 量表既可以反映患者當(dāng)前時(shí)間點(diǎn)的焦慮狀態(tài)，又可以評(píng)估患者的焦慮特質(zhì)[17～20]。本研究使用了能夠準(zhǔn)確客觀反映患者當(dāng)前焦慮程度的STAI-S 分量表來(lái)評(píng)估患者圍手術(shù)期焦慮狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)五音療法可以有效改善圍手術(shù)期患者STAI-S 評(píng)分，提示中醫(yī)五音療法對(duì)患者圍手術(shù)期特定時(shí)間內(nèi)的狀態(tài)焦慮狀況有調(diào)節(jié)作用。其次，接受中醫(yī)五音療法的患者術(shù)中MAP、HR 等生命體征更趨于平穩(wěn)，也進(jìn)一步說(shuō)明此類患者心理情緒波動(dòng)小，有助于維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。同時(shí)，患者術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分顯著下降，說(shuō)明中醫(yī)五音療法有助于減輕患者術(shù)后疼痛程度。本研究通過(guò)GCQ 問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受中醫(yī)五音療法的患者整個(gè)治療過(guò)程的舒適度明顯提高，這可能也與圍手術(shù)期焦慮和疼痛狀況得到改善有關(guān)。本研究的不足之處在于，并未對(duì)中醫(yī)五音療法與普通的音樂(lè)療法進(jìn)行對(duì)照，因此尚不能說(shuō)明中醫(yī)五音療法在改善經(jīng)T管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)方面的效果優(yōu)于普通音樂(lè)療法。中醫(yī)五音療法與普通音樂(lè)療法兩者之間效果是否會(huì)存在顯著差異，尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，中醫(yī)五音療法可以改善圍手術(shù)期焦慮狀況，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，提高患者舒適度，有利于減輕行T 管竇道膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)患者的生理和心理應(yīng)激，可以作為心理護(hù)理和舒適護(hù)理的輔助措施。