蘇松森 李裕強 黃建軍 劉永青 余海濱

（廣東省東莞市第五人民醫(yī)院 東莞523903）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床多發(fā)骨折類型，多見于老年群體，需及時采取手術(shù)治療，以促進早期功能恢復(fù)[1]。目前，股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Anti-rotation,PFNA）內(nèi)固定手術(shù)是一種成熟的內(nèi)固定術(shù)式，術(shù)中閉合復(fù)位可避免干擾骨折端，加快骨折愈合。但臨床實踐中進行閉合復(fù)位時存在隱性失血現(xiàn)象，不僅影響術(shù)后功能恢復(fù)，還極易降低血紅蛋白含量，增加老年患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。因此，明確老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的影響因素對制定防治措施和改善預(yù)后具有重要意義。本研究探討了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的相關(guān)影響因素?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月～2019 年3 月我院收治的80 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，其中男性44 例，女性36 例；年齡60～87 歲，平均年齡（67.27±3.38）歲；骨折類型：A1型26 例，A2-1型19 例，A2-2型7 例，A2-3型16 例，A3型12 例；手術(shù)時間：≤55 min 10 例，56～80 min 58 例，＞80 min 12 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?5 例，糖尿病20例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；年齡≥60 歲；具備手術(shù)適應(yīng)證；患者及家屬均知情，并簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在凝血機制異常（含服用藥物而致）；有血栓病史；有心腦及外周血管病變史；合并其他部位骨折；存在血液系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集方法 所有患者均給予PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，且順利完成。收集所有患者的性別、年齡、骨折類型、基礎(chǔ)疾病和手術(shù)時間等臨床資料。

1.3.2 失血量計算方法 （1）血容量（EBV）=K1×身高（m）3+K2×體重（kg）+K3。其中女性：K1=0.356 1，K2=0.03308，K3=0.1833；男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.604 1。（2）總紅細胞丟失量=EBV×[術(shù)前紅細胞壓積（HCT）－術(shù)后HCT]。（3）理論失血量=總紅細胞丟失量/術(shù)前HCT。（4）顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后可見失血量。（5）隱性失血量=理論失血量－顯性失血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s）表示，兩兩比較采用t 檢驗，多組間比較采用方差分析。多因素進行Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 骨折類型、手術(shù)時間、高血壓病、糖尿病和性別是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的影響因素，P＜0.05。見表1。

表1 單因素分析（ml

表1 單因素分析（ml

2.2 多因素分析 以隱形失血為因變量，將患者骨折類型（A1 型賦值為1，A2-1、A2-2型賦值為2，A2-3、A3型賦值為3）、手術(shù)時間（≤55 min 賦值為1，56～80 min 賦值為2，＞80 min 賦值為3）、高血壓?。o高血壓病賦值為1，有高血壓病賦值為2）、糖尿?。o糖尿病賦值為1，有糖尿病賦值為2）、性別（女性賦值為1，男性賦值為2）作為自變量進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時間＞80 min、高血壓病、糖尿病、男性以及A2-3、A3型骨折是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的獨立危險因素，P＜0.05。見表2。

表2 多因素分析

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，防治形勢嚴峻[2～3]。PFNA 內(nèi)固定術(shù)可進行有效骨折復(fù)位，促進功能恢復(fù)，還可明顯控制顯性失血量，但其隱性失血量相對較多。相關(guān)研究表明[4～6]，術(shù)后隱性失血是造成貧血的主要原因之一，而貧血可導(dǎo)致機體血液攜氧能力和免疫力降低，影響血液分配，從而對術(shù)后骨折愈合及功能恢復(fù)造成嚴重不良影響，加之老年患者身體狀態(tài)相對較差，多合并基礎(chǔ)疾病，極易因低血容量而誘發(fā)嚴重病癥。因此，明確老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的相關(guān)影響因素已經(jīng)成為臨床研究重點。

本研究結(jié)果顯示，骨折類型、手術(shù)時間、高血壓病、糖尿病和性別是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的影響因素，P＜0.05。同時，男性是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的獨立危險因素，P＜0.05。分析原因可能與骨質(zhì)密度有關(guān)。與老年男性群體相比，老年女性群體通常于絕經(jīng)后出現(xiàn)相對嚴重的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致其在低能量損傷作用下即可形成骨折，加之骨質(zhì)疏松通?？蓽p少髓腔血運，從而減少術(shù)后隱性失血量[7]。骨折類型和手術(shù)時間也是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的獨立危險因素，P＜0.05。原因在于，骨折類型不同，骨折損傷和局部創(chuàng)傷嚴重程度不一，骨折類型越復(fù)雜、嚴重，創(chuàng)傷越大，手術(shù)難度越高，從而極易增加出血量；手術(shù)時間則可能由于術(shù)中操作難度較大、剝離范圍較廣而出現(xiàn)延長，也會造成失血量不同程度增加[8]。高血壓病也是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的獨立危險因素，P＜0.05。主要是由于高血壓病患者通常血管調(diào)節(jié)能力和心血管系統(tǒng)代償能力有所下降，無法正常分泌血管活性物質(zhì)，從而導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變和彈性功能減弱，無法正常調(diào)節(jié)毛細血管床張力，進而增加失血風(fēng)險，還極易導(dǎo)致血容量補充不及時[9]。此外，糖尿病也是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的獨立危險因素，P＜0.05。原因在于，糖尿病可降低機體免疫防御系統(tǒng)功能，且部分微小靜脈、動脈存在微血管病變，形成微循環(huán)障礙，對骨折周圍組織血供造成不良影響，增加失血量，還可影響血管及周圍組織修復(fù)[10]。綜上所述，骨折類型、手術(shù)時間、高血壓病、糖尿病和男性是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)隱性失血的獨立危險因素，臨床應(yīng)重視上述因素，給予針對性的預(yù)防和控制措施，以減少隱性失血。