徐濤

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院肝膽外科一病區(qū) 河南洛陽471000）

近年來，我國膽囊結(jié)石發(fā)發(fā)病率逐年升高，其中合并肝外膽管結(jié)石患者占10%～18%，臨床癥狀包括高熱、腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸及休克等[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）已逐漸取代開腹手術(shù)成為膽囊疾病治療的主流術(shù)式。腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（Endoscopic Sphincterotomy, EST）被運用于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石治療中，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，既能有效清除結(jié)石，又能達(dá)到創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等效果[2～3]。我院觀察了腹腔鏡、內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療老年膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、CT 等檢查確診；符合膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；膽管結(jié)石徑長＜2 cm，肝內(nèi)膽管無結(jié)石；滿足腹腔鏡、內(nèi)鏡手術(shù)條件；患者、家屬知曉研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊炎病變、膽道惡性病變及無法耐受手術(shù)者。選取我院2016 年11 月～2018 年11 月收治的110 例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石老年患者為研究對象。按不同手術(shù)方案將110例患者分為對照組和觀察組。觀察組55 例，男女比例33:22；年齡60～86 歲，平均（70.84±5.64）歲；病程2～4 年，平均（3.15±0.63）年。對照組55 例，男女比例31:24；年齡60～84 歲，平均（70.75±4.52）歲；病程1～3 年，平均（2.96±0.33）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對照組采用開腹手術(shù)（開腹膽囊切除+膽道探查+T 管引流）治療：取仰臥位，全麻；右上腹腹直肌作15～20 cm 縱形切口，經(jīng)腹腔對膽囊、膽管解剖進(jìn)行探查，并分離膽總管、膽囊及三角動脈，常規(guī)切除膽囊后，再將膽總管切除，膽管結(jié)石使用取石鉗取出，膽總管多次沖洗，膽道探查確定無結(jié)石殘留后，在腹腔留置T 管，膽總管間斷縫合，確認(rèn)無出血后，縫合切口。觀察組采用雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)（LC+EST）治療：取左側(cè)臥位，先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），觀察膽管結(jié)構(gòu)、結(jié)石情況。經(jīng)內(nèi)鏡行EST 術(shù)，Oddi 括約肌按結(jié)石大小切開1.0～1.5 cm，若膽管結(jié)石徑長＜1 cm，使用網(wǎng)籃直接取石；若膽管結(jié)石徑長＞1 cm，則先機械碎石，再網(wǎng)籃取石。完成取石后，再次膽管造影，確認(rèn)取凈結(jié)石且膽總管順暢，隨后按情況留置鼻膽管。術(shù)后行抑酸、抑酶、抗感染治療2～5 d，待血淀粉酶正常，再實施LC 手術(shù)。取仰臥位，全麻，氣腹針置入，建立CO2氣腹，約為12 mm Hg，在臍下作切口，10 mm Trocar 置入，探查腹腔，并在右鎖骨中線、劍突下分別置入5 mm、10 mm Trocar。腹腔鏡下對膽囊三角分離，先露出膽囊動脈，再露出膽囊管，可吸收夾夾閉，再切斷，分離膽囊后電凝止血，從Trocar 孔取膽囊，確定無出血后，打開氣腹，縫合切口，超聲檢查結(jié)石是否落入膽總管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、結(jié)石消除率、胃腸功能恢復(fù)時間、首次下床活動時間、住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（切口感染、膽瘺、膽管炎、急性胰腺炎、膽道出血、肺部感染）及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（s）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，結(jié)石清除率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較 觀察組治療后3 個月內(nèi)復(fù)發(fā)率3.64%（2/55）低于對照組的14.55%（8/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.960 0，P＜0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石臨床較常見，以右上腹疼痛、持續(xù)脹痛、膽絞痛為臨床表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展，可導(dǎo)致肝膿腫、肝硬化及膽管梗阻等，危害患者健康[4]。以往臨床治療膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石主要采用開腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查、T 管引流聯(lián)合治療。該手術(shù)能清除結(jié)石，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、出血多及恢復(fù)慢等不足之處，加上T 管留置時間長，老年患者本身合并較多基礎(chǔ)疾病，難以耐受手術(shù)，故而會增加手術(shù)風(fēng)險，且T 管留置易破壞膽總管結(jié)構(gòu)，易造成術(shù)后膽瘺的風(fēng)險[5～6]。

本研究中，我院對收治的膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，結(jié)石清除率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），這與張滿賜等[7]的研究結(jié)果相似，提示雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)用于膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石治療安全有效，能減少手術(shù)損傷，有效清除結(jié)石，減少復(fù)發(fā)。分析原因可能為：EST 是利用十二指腸鏡進(jìn)入十二指腸乳頭括約肌，使用高頻電發(fā)生器切開乳頭括約肌，對開口進(jìn)行擴大后，在內(nèi)鏡下達(dá)到治療目的的手術(shù)方法。通過EST 手術(shù)，不僅能觀察到結(jié)石的數(shù)量、位置，以及膽道狹窄情況，還能有效清除結(jié)石，發(fā)揮診斷、治療的雙重效果。且EST 能避免切開膽總管，保護(hù)膽總管結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)創(chuàng)傷減小，尤其適合高齡患者[8]。另外，LC 手術(shù)可以避開腹腔直接到達(dá)人體孔道，避免機械牽拉腸管等組織臟器，能減少切口、腸管粘連等并發(fā)癥[9]。在雙鏡聯(lián)合治療下，能最大限度地減少對機體創(chuàng)傷，并有效清除結(jié)石。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步說明雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)的安全性高，能減少并發(fā)癥發(fā)生。能達(dá)到這樣的效果考慮為內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合使用在一定程度上可以減少對膽道系統(tǒng)損傷，保證膽道環(huán)境穩(wěn)定，并使得手術(shù)操作精細(xì)化，避免刺激機體，減少并發(fā)癥[10]。在本次研究中，先行EST 手術(shù)，有利于降低膽道系統(tǒng)感染，且若發(fā)現(xiàn)取石不成功，可以暫緩留置鼻膽管，待觀察無并發(fā)癥后再實施LC 手術(shù)，能減少長期置管的痛苦。綜上所述，老年膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者應(yīng)用雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療的療效顯著，既能有效清除結(jié)石，又能減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少復(fù)發(fā)。