王 穎 陳思思 朱海勇

浙江省臺州市中心醫(yī)院 浙江 臺州 318000

全身炎性反應綜合征（SIRS）是繼發(fā)于炎癥、創(chuàng)傷、感染和組織缺血—再灌注損傷等之后所出現(xiàn)的以全身持續(xù)高代謝、高動力循環(huán)狀態(tài)及過度炎癥反應為臨床特征，伴有多種炎癥介質(zhì)及細胞因子釋放失控的全身性瀑布式炎癥反應綜合征，若未能有效控制，最終可發(fā)展為多臟器功能衰竭（MSOF）。筆者結(jié)合多年來臨床經(jīng)驗，在西藥綜合治療基礎(chǔ)上配合我院自制中藥抗炎合劑，在控制SIRS向MSOF發(fā)展中取得一定療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采取前瞻性研究方法，選擇2016年9月～2018年9月本院重癥監(jiān)護室（ICU）及急診病區(qū)收治的57例SIRS患者，其中男31例，女26例，年齡44～76歲，平均61.09±10.4歲。其中重癥肺炎34例，胃腸道感染8例，泌尿道感染8例，皮膚軟組織感染7例。如表1所示，兩組患者治療前原發(fā)病構(gòu)成、性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅱ）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 SIRS診斷標準：根據(jù)1991年美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會公布的診斷標準：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或動脈二氧化碳分壓(PaCO2)＜32mmHg(4.3kPa)；④白細胞(WBC)計數(shù)＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或不成熟WBC＞10%。符合兩項及以上者，診斷為SIRS。其中符合兩項、三項和四項的分別有29例、17例和11例。

1.3 中醫(yī)證候入選標準：參照GB/16751.2—1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》基本實癥類的邪毒熾盛證（發(fā)熱汗多不解、口渴飲冷、脘腹脹滿、便結(jié)尿黃、舌紅苔黃、脈數(shù)或洪）的診斷標準，入選患者經(jīng)2名資深主治醫(yī)生及中醫(yī)師同時判定其中醫(yī)證候滿足入選標準。中醫(yī)證候根據(jù)主癥（發(fā)熱汗多不解、口渴飲冷、舌紅苔黃）和次癥（脘腹脹滿、便結(jié)尿黃、脈數(shù)或洪等）分為輕、中、重度，分別記為2、4、6分，治療前后分別給予評分。

1.4 治療方法：兩組患者入組后均進行西醫(yī)常規(guī)綜合治療，包括抗感染、維持內(nèi)環(huán)境平衡、臟器功能支持、強化胰島素、營養(yǎng)支持、氧療及對癥處理等，但在治療過程中不應用低分子肝素等抗凝藥物及活血藥物。治療組入組后即開始加用中藥抗炎合劑（由本院制劑室提供）治療組方含大黃、連翹、瓜蔞各15g，苦杏仁、滑石各8g，黃芩、厚樸各10g，敗醬草30g。每次濃煎100ml，每日2次，12小時1次，口服或鼻飼，連服用7天。治療過程中未有患者死亡，57例患者均完成本研究。

1.5 觀察指標：兩組患者確診當天及治療3天、治療7天分別測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白(CRP)、血小板（PLT）、D-二聚體水平，并在治療前后進行APACHE-Ⅱ評分和中醫(yī)證候總分評估，并計算中醫(yī)證候總有效率。隨訪28天病死率。

1.6 統(tǒng)計學處理：采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)加減標準差（±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效判定：療效判定根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》。臨床治愈：癥候積分減少率≥95%；顯效：證候積分減少率為70%～94%；有效：證候積分減少率為30%～69%；無效：證候積分減少率＜30%。

2.2 炎癥反應指標：兩組治療前后TNF-α和CRP水平 比較見表2。

表2 兩組治療前后TNF-α和CRP水平比較（±s)

表2 兩組治療前后TNF-α和CRP水平比較（±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組同期比較，#P＜0.01。

組別治療組對照組TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)7d 50.92±24.10#△90.40±36.71△例數(shù)30 27 0d 6.10±2.28*5.49±1.76 3d 3.40±1.84#5.22±2.10 7d 2.91±1.14#△4.66±1.11△0d 193.03±33.57 180.31±32.91 3d 114.67±33.09#156.17±51.08

2.3 凝血指標：兩組治療前后PLT和D-二聚體水平比 較見表3。

表3 兩組治療前后PLT和D-二聚體水平比較（±s)

表3 兩組治療前后PLT和D-二聚體水平比較（±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組同期比較，☆P＜0.05，#P＜0.01。

組別治療組對照組PLT(×109/L)D-二聚體(μg/L)7d 447±127.2#△756± 93.6△例數(shù)30 27 0d 90.42±57.10 106.30±55.58 3d 113.45±38.84*98.26±31.33 7d 135.13±44.12☆△109.45±44.20△0d 316±70.2 309±70.2 3d 418±95.8 458±59.0

2.4 中醫(yī)證候總有效率：見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候總有效率的比較

2.5 APACHE-Ⅱ評分和28天病死率：見表5。

表5 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分和28天病死率比較

2.6 不良反應：治療組未見明顯出血等不良反應。

3 討論

我院自制抗炎合劑含有大黃、苦杏仁、黃芩、連翹、厚樸、敗醬草、滑石和瓜蔞，此小樣本臨床研究證明，其可有效降低炎癥因子水平，促進凝血功能的改善，有利于控制SIRS的進展。大黃清熱解毒，具有抗炎、瀉下、解毒、保護胃腸屏障，減少腸毒素和細菌移位作用，其主要成分大黃素有抑制體內(nèi)炎癥相關(guān)分子表達的作用[1]。苦杏仁祛風熱、潤腸通便，其成分苦杏仁苷還有鎮(zhèn)痛作用，可以幫助炎癥患者減輕疼痛而不成癮。黃芩苦寒，善清熱瀉火解毒，其主要成分黃芩苷及苷元黃芩素等，具有抑菌抗炎等活性，可在多個環(huán)節(jié)影響白細胞的功能。連翹苦寒泄熱毒，具有疏肝理氣，抗病毒抗炎的功效，從而減輕SIRS的內(nèi)熱熾盛的癥狀。厚樸行氣消脹、理氣和中、不傷脾陽，其主要成分厚樸酚具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌的作用，有利于控制抗炎反應。敗醬草味辛、苦，有清熱解毒，祛瘀排膿等功效，具有鎮(zhèn)靜、保肝利膽、抗菌消炎等作用，可提高組織耐缺氧性，減少缺血-再灌注損傷?；蚱滟|(zhì)地，有利于祛除體內(nèi)濕氣且利下，減輕胃腸道負擔，利脾而有益于消化系統(tǒng)的癥狀緩解。且滑石、連翹可以協(xié)同黃芩的作用，進一步加強其抗炎作用。瓜蔞皮清熱解燥，是理氣消渴的良藥，能抑制血小板聚集和血栓形成,減輕再灌注損傷，減緩SIRS進展，有利于機體的修復[2]。本研究中，中藥抗炎合劑對SIRS患者的血漿TNF-α、CRP值降低效果優(yōu)于對照組，可能機制在于抗炎合劑通過多個環(huán)節(jié)（保護胃腸功能，減少內(nèi)毒素和細菌移位等）降低了患者的血漿TNF-α等炎癥因子水平，有效阻止炎性介質(zhì)的擴增及其生物學作用的發(fā)揮，

減少了相關(guān)環(huán)節(jié)炎癥反應的進一步加劇和對機體的損害。CRP水平下降和炎癥因子水平下降有關(guān)，還可能和中藥合劑對機體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)有關(guān)，促進炎癥—抗炎之間的平衡，減輕對機體器官的損害。治療組血小板計數(shù)上升同時伴有D-二聚體水平變化不明顯，可能和炎癥因子水平下降，炎癥反應減輕，血小板損耗降低，組織缺血缺氧減輕，對機體凝血-纖溶系統(tǒng)起到保護作用有關(guān)。本研究中隨訪28天病死率兩組間無統(tǒng)計學差異，可能與樣本量過小或中藥合劑療程較短，劑型單一有關(guān)。綜上所述，中藥抗炎合劑對SIRS有保護作用，其機制可能與其對炎癥反應的抑制和凝血-纖溶功能的保護有關(guān)。