袁娜

[摘要]目的 探討鼻飼置管深度及體位擺放對(duì)神經(jīng)外科氣管切開(kāi)鼻飼飲食患者食物反流的影響。方法 選擇2016年2月～2019年2月我院收治的60例氣管切開(kāi)鼻飼飲食患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組鼻飼置管深度為50 cm左右，取常規(guī)仰臥位;觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上鼻飼置管深度增加10～15 cm，采取頭高腳低30°～60°斜坡臥位。比較兩組患者置管后不同時(shí)間內(nèi)的胃殘留量及不良事件總發(fā)生率。結(jié)果 鼻飼置管30、60、120 min后，觀察組的胃殘留量少于對(duì)照組，不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 氣管切開(kāi)鼻飼飲食患者進(jìn)行鼻飼時(shí)鼻飼置管深度增加10～15 cm并采用頭高腳低30°～60°斜坡臥位可加速胃排空，降低吸入性肺炎、食物反流、嗆咳及誤吸等不良事件發(fā)生率，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

[關(guān)鍵詞]鼻飼飲食;氣管切開(kāi);鼻飼置管深度;體位擺放;食物反流

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（a）-0197-03

[Abstract] Objective To investigate the influence of nasal feeding tube depth and position on food reflux in patients with tracheotomy and nasal feeding in neurosurgery. Methods From February 2017 to February 2019， 60 patients with tracheotomy and nasal feeding were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the control group and the observation group， 30 cases in each group. The depth of the nasal feeding tube in the control group was about 50 cm， and the normal supine position was taken. In the observation group， the depth of the nasal feeding tube was increased by 10～15 cm on the basis of the control group， and the head height and foot lower 30°～60° slope were taken. The gastric residue at different time after catheterization and the total incidence of adverse events were compared between the two groups. Results After intranasal feeding for 30 min， 60 min and 120 min， the gastric residue in the observed group was less than that in the control group， and the total incidence of adverse events was lower than that in the control group， with significant differences （P<0 05）. Conclusion The nasal feeding tube depth of patients with tracheotomy and nasal feeding can accelerate gastric residue and reduce the incidence of adverse events such as inhaled pneumonia， food reflux， cough and aspiration by increasing the depth of nasal feeding tube and supine position with head high foot and lower 30°～60° slope during nasal feeding of patients with tracheotomy and nasogastric feeding， and promote the outcome of patients.

[Key words] Nasal feeding diet; Tracheotomy; Nasal feeding tube depth; Postural placement; Food reflux

氣管切開(kāi)后患者在行呼吸機(jī)輔助呼吸后，因長(zhǎng)時(shí)間異常通路進(jìn)行呼吸，使肌肉出現(xiàn)松弛，導(dǎo)致患者失去正常吞咽及咳嗽反射等保護(hù)性能力，其觸發(fā)區(qū)域?yàn)檠屎蟊?，進(jìn)而使吞咽及咳嗽功能逐漸喪失[1-2]。但其每日營(yíng)養(yǎng)必不可少，針對(duì)該類(lèi)患者常采取鼻飼管注入，鼻飼法符合人體生理功能的營(yíng)養(yǎng)支持方法，不僅有助于患者胃腸功能的恢復(fù)，而且能夠提高患者的免疫力。作為一種安全、簡(jiǎn)便的方法，其可以給予患者足夠的營(yíng)養(yǎng)，緩解患者的疾病發(fā)展。但是，行鼻飼的往往是重癥患者，在行鼻飼治療時(shí)常常會(huì)有反流、誤吸;而重癥患者的病情復(fù)雜、變化無(wú)常且并發(fā)癥多，給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，會(huì)引起胃腸道不適、吸入性肺炎等并發(fā)癥，其中，較為常見(jiàn)的是胃潴留。鼻飼過(guò)程中不僅要注意鼻飼置管深度，同時(shí)體位擺放也至關(guān)重要[3-4]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討鼻飼置管深度及體位擺放對(duì)神經(jīng)外科氣管切開(kāi)鼻飼飲食患者食物反流的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年2月～2019年2月我院收治的60例氣管切開(kāi)鼻飼飲食患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近1年內(nèi)無(wú)法取出氣道分泌物的患者;②經(jīng)鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滿24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性;②人工氣道無(wú)法取出氣道分泌物者;③合并心、肝、腎等功能障礙者。觀察組中，男17例，女13例;年齡17～77歲，平均（47.25±5.80）歲;留置氣管切開(kāi)套管10 d～6個(gè)月，平均（34.60±5.36）d;鼻飼時(shí)長(zhǎng)7～125 d，平均（35.61±4.28）d;其中腦出血術(shù)后20例，重型顱腦損傷8例，其他2例。對(duì)照組中，男18例，女12例;年齡16～79歲，平均（48.05±5.92）歲;留置氣管切開(kāi)套管12 d～6個(gè)月，平均（35.04±5.70）d;鼻飼時(shí)長(zhǎng)6～128 d，平均（34.05±5.00）d;其中重型顱腦損傷19例，腦出血術(shù)后8例，其他3例。兩組一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究均知情并自愿參與。

1.2方法

兩組患者灌注食物均為能全力液[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030011]，采用一次性硅膠胃管經(jīng)鼻置管。對(duì)照組患者取半臥位，采取常規(guī)置管深度（耳垂至鼻尖，再到劍突或前額發(fā)際至劍突）45～55 cm，將床頭搖高30°～40°。觀察組鼻飼前吸凈呼吸道痰液及分泌物，置管深度在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加10～15 cm，并使用鼻貼妥善固定，將患者仰臥位改為頭高腳低30°～60°的斜坡臥位，鼻飼后30 min內(nèi)仍保持斜坡臥位;鼻飼中及鼻飼后30 min內(nèi)禁止吸痰，且鼻飼量不宜過(guò)多，減少改變體位及翻身拍背等操作，避免吸痰刺激引起嘔吐;鼻飼前，先抽取胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)胃潴留（胃內(nèi)殘留量>200 ml）現(xiàn)象及胃內(nèi)容物的性質(zhì)，如殘留食物較多，則推遲鼻飼時(shí)間，并報(bào)告管床醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理;鼻飼前、后均需經(jīng)胃管注入20 ml溫開(kāi)水，一般每餐200 ml左右，以10～15 min喂完為宜，速度不宜過(guò)快，鼻飼溫度控制在40℃左右;更換鼻飼管時(shí)，避免管內(nèi)殘留液體流入氣道內(nèi)引起誤吸，切忌盲目拔除胃管，應(yīng)采用止血鉗夾住其尾巴端向再拔管，避免胃內(nèi)容物因拔管刺激而大量涌出;幫助患者保持口腔清潔，每日用生理鹽水行口腔護(hù)理2次。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組鼻飼后30、60、120 min的胃殘留量，觀察兩組的吸入性肺炎、食物反流、嗆咳及誤吸發(fā)生率，其中不良事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。①吸入性肺炎：出現(xiàn)發(fā)紺，兩肺可聞及濕啰音和哮鳴音，咳出漿液性泡沫狀痰，且體溫出現(xiàn)高熱;②嗆咳：鼻飼前未出現(xiàn)咳嗽，鼻飼過(guò)程中出現(xiàn)連續(xù)咳嗽?xún)纱我陨希铱人詴r(shí)伴有喘憋;③反流：在食管由口腔或鼻飼中，胃內(nèi)容物流出;④誤吸：患者突然咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液樣痰液或出現(xiàn)呼吸困難。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間段胃殘留量的比較

觀察組30、60、120 min的胃殘留量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不良事件總發(fā)生率的比較

觀察組的不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

神經(jīng)外科重癥患者因氣管切開(kāi)或重度昏迷不能進(jìn)食，需采用鼻飼飲食長(zhǎng)期留置胃管，若患者出現(xiàn)鼻飼速度過(guò)快、鼻飼時(shí)胃管刺激咽喉部、劇烈咳嗽、鼻飼量大、顱內(nèi)壓增高等癥狀立即為患者采取吸痰、翻身拍背等刺激可增加食物反流率[5-6]。胃管作為異物刺激咽喉壁并使賁門(mén)長(zhǎng)期處于開(kāi)放狀態(tài)，若患者咳嗽、顱內(nèi)壓驟增，鼻飼時(shí)胃管刺激咽喉部、鼻飼速度過(guò)快、鼻飼量多、鼻飼后即給患者實(shí)施刺激性操作，如吸痰、拍背等，再加上患者常處于平臥，增加了發(fā)生食物反流的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，鼻飼置管深度及體位擺放不當(dāng)，對(duì)氣管切開(kāi)患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，極易發(fā)生不良事件[7-8]。

傳統(tǒng)的置管深度為耳垂至鼻尖，再到劍突或前額發(fā)際至劍突，成人為45～55 cm，胃管最末節(jié)側(cè)孔距離尖端8 cm。機(jī)體下食道括約肌是抗反流的重要屏障，對(duì)于神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者，其胃賁門(mén)處于半開(kāi)放狀態(tài)，按常規(guī)長(zhǎng)度置入胃管易發(fā)生食物反流。常規(guī)插入胃內(nèi)胃管深度的前端均于賁門(mén)入口處，胃內(nèi)容物容易反流，因此在常規(guī)長(zhǎng)度上延長(zhǎng)5～10 cm，使胃管末端達(dá)胃體部，使側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，從而減少食物反流。本研究中，觀察組延長(zhǎng)胃管置入10 cm有利于減少食物反流，促進(jìn)胃排空[9]。若將胃殘留液回輸?shù)交颊呶钢?，可?dǎo)致患者出現(xiàn)阻塞感染等癥狀;若將胃殘留液丟棄，患者則會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良等危險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，當(dāng)胃管插入50 cm左右時(shí)，胃管前端已達(dá)胃內(nèi)，距胃管頂端較長(zhǎng)，抽出液為酸性[10-11]。在常規(guī)置管長(zhǎng)度基礎(chǔ)上增加10～15 cm，其深度可達(dá)幽門(mén)，充分引流胃液，使硅膠胃管最末側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)，頂端達(dá)到胃竇部，緩慢鼻飼時(shí)食物逐漸流入腸腔，縮短了鼻飼置留時(shí)間，減少了食物在胃內(nèi)潴留時(shí)間。目前，臨床采用一次性硅膠胃管，當(dāng)注入流質(zhì)時(shí)，由于側(cè)孔距離胃管頂部較長(zhǎng)，該孔外溢的流質(zhì)易反流于咽部，增加吸入性肺炎的發(fā)生率，出現(xiàn)嗆咳[12-13]。本研究結(jié)果顯示，鼻飼置管30、60、120 min后，觀察組的胃殘留量少于對(duì)照組，且不良事件發(fā)生率較對(duì)照組低，提示鼻飼飲食患者進(jìn)行鼻飼時(shí)延長(zhǎng)鼻飼管深度，采用頭高腳低30°～60°斜坡臥位可縮短鼻飼管置留時(shí)間，加速胃排空，降低吸入性肺炎、食物反流、嗆咳及誤吸等不良事件發(fā)生率，增加置管長(zhǎng)度，使胃管的側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)食物反流率明顯降低，經(jīng)及時(shí)處理，未發(fā)生感染，能夠促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸[14]。對(duì)于神經(jīng)外科氣管切開(kāi)鼻飼飲食的患者，其食管括約肌松弛，咳嗽反射減弱或消失，抵御胃食管反流的生理屏障作用降低，患者取平臥位時(shí)，容易發(fā)生食物反流，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反流性食管炎、胃炎，出現(xiàn)胃部不適、脹痛，若將軀干處于頭高足低的斜坡臥位，利用食物重力作用，使鼻飼食物存在胃體幽門(mén)部，利于胃排空消化，減少食物反流現(xiàn)象。此外，每次鼻飼時(shí)，控制總量且鼻飼時(shí)速度放慢，可有效避免因?yàn)閮?nèi)容量急劇增加，導(dǎo)致胃痙攣性收縮而出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流;加深鼻飼管插入深度，使?fàn)I養(yǎng)液直達(dá)胃底，鼻飼管末端直接與胃液接觸，使?fàn)I養(yǎng)液緩慢進(jìn)入胃內(nèi)，減少液體重力沖擊作用，進(jìn)而減少對(duì)胃的刺激，鼻飼前準(zhǔn)確及時(shí)回抽胃內(nèi)殘留量，預(yù)見(jiàn)性判斷胃潴留發(fā)生的可能性，降低胃內(nèi)容物反流的概率，進(jìn)而有效避免誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。將鼻飼置管深度增加10 cm，床頭抬高≥30°的臥位，避免嗆咳、嘔吐發(fā)生，使胃管的側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，降低食物反流率，鼻飼后保持此體位30～60 min，避免因體位過(guò)低導(dǎo)致食物逆流，以防誤灌[15]。

綜上所述，鼻飼飲食患者進(jìn)行鼻飼時(shí)采用頭高腳低30°～60°斜坡臥位可降低吸入性肺炎、食物反流、嗆咳及誤吸等不良事件的發(fā)生率，加速胃排空，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

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（收稿日期：2019-03-27? 本文編輯：祁海文）