錢復(fù)

[摘要]目的 分析鼓膜置管結(jié)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療小兒分泌性中耳炎（SOM）的效果。方法 選取2015年8月～2018年8月我院收治的60例（76耳）SOM患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30例，36耳）和觀察組（30例，40耳）。對(duì)照組行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合鼓膜置管治療，比較兩組的臨床療效、恢復(fù)情況、咽鼓管功能、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率，比較兩組手術(shù)前后的聽覺腦干誘發(fā)電位（ARB）。結(jié)果 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后聽力恢復(fù)時(shí)間、中耳積液時(shí)間及鼓膜愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后的ARB閾值及咽鼓管障礙評(píng)分問卷（ETDQ-7）評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鼓膜置管結(jié)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療小兒SOM效果顯著，能促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，改善咽鼓管功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率及SOM復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]鼓膜置管;鼻內(nèi)鏡;腺樣體切除;分泌性中耳炎

[中圖分類號(hào)] R764.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（a）-0153-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of tympanostomy combined with nasal endoscopic adenoidectomy in the treatment of secretory otitis media （SOM） in children. Methods From August 2015 to August 2018， 60 cases （76 ears） with SOM in children treated in our hospital were selected as the research object， according to random number table method， they were divided into control group （30 cases， 36 ears） and observation group （30 cases， 40 ears）. The control group underwent nasal endoscopic adenoidectomy， the observation group was treated with tympanic membrane catheterization on the basis of the control group. The clinical efficacy recovery， eustachian tube function， complications and recurrence rate were compared in. Auditory brainstem evoked potentials （ARB） were compared between the two groups before and after surgery. Results The total effective rate of treatment in the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. The postoperative hearing recovery time， middle ear effusion time and tympanum healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）; the total incidence of postoperative complications and recurrence rate in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The postoperative ARB threshold and eustachian tuberculosis score questionnaire （ETDQ-7） scores in the two groups were lower than those before surgery， and the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tympanostomy tube insertion combined with nasal endoscopic adenoidectomy in the treatment of SOM in children has a significant effect， which can promote the recovery of children′s condition， improve eustachian tube function， reduce the incidence of complications and SOM recurrence rate， and is worthy of clinical application.

[Key words] Tympanostomy tube; Nasal endoscopy; Adenoidectomy; Secretory otitis media

分泌性中耳炎（SOM）是耳鼻喉科的常見疾病，好發(fā)于兒童，是小兒聽力下降的主要原因之一[1]，治療不及時(shí)可能會(huì)影響患兒的語言能力及智力發(fā)育。該病早期以藥物治療為主，但經(jīng)保守治療無效后需手術(shù)治療[2]。鼓膜置管術(shù)是目前臨床常用的治療方法，此外有研究顯示[3]，腺樣體肥大是導(dǎo)致發(fā)生SOM的主要原因之一，本研究以我院收治的SOM患兒作為研究對(duì)象，分析鼓膜置管結(jié)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年8月～2018年8月我院收治的60例（76耳）SOM患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30例，36耳）和觀察組（30例，40耳）。對(duì)照組中，男18例，女12例;年齡4～12歲，平均（7.55±1.68）歲;病程5個(gè)月～2年，平均（9.20±0.35）個(gè)月。觀察組中，男16例，女14例;年齡5～13歲，平均（7.82±1.49）歲;病程6個(gè)月～2年，平均（9.80±0.41）個(gè)月。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《兒童中耳炎診斷和治療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為鼻塞、打鼾、張口呼吸、聽力下降伴耳塞耳痛病史;②聲導(dǎo)抗檢測(cè)結(jié)果為B或C型曲線;③耳鏡下可見鼓膜明確內(nèi)陷或外凸隆起或可見氣泡、液體平面，色澤淡黃或琥珀色，鼓氣時(shí)鼓膜無活動(dòng)度;④純音測(cè)聽結(jié)果為異常。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且有手術(shù)指征者;②年齡 ≤14歲;③雙側(cè)耳病程≥3個(gè)月，單側(cè)耳病程≥6個(gè)月者;④經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)腺樣體肥大者;⑤患者及家屬知情，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①鼻咽部腫瘤、中耳外傷等其他原因誘發(fā)SOM者;②合并心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者;③合并慢性化膿性中耳炎、中內(nèi)耳畸形、耳聾家族史等其他耳部疾病者;④合并認(rèn)知障礙、精神病史者。

1.5治療方法

兩組均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。對(duì)照組給予鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，患兒仰臥位，肩下墊靠枕使頭后仰，沖洗鼻腔后，經(jīng)鼻放置吸痰管吸出鼻腔、中鼻道膿性分泌物，經(jīng)口在70°鼻內(nèi)鏡下充分顯露腺樣體、咽鼓管管口及圓枕、后鼻孔、鼻咽的頂壁及側(cè)壁。利用雙極射頻等離子手術(shù)刀將腺樣體組織等離子腺樣體消融，將咽鼓管圓枕及咽鼓管咽口周圍的腺樣體組織盡量切除干凈，并同時(shí)注意勿損傷正常組織，以免術(shù)后造成咽鼓管咽口瘢痕狹窄。創(chuàng)面予棉球壓迫止血，如有活動(dòng)性出血予等離子止血。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行鼓膜置管術(shù)。切除腺樣體后，使用75%乙醇消毒、清理外耳道，使用鼓膜切開刀于鼓膜前下方切開，徹底清洗、吸除耳內(nèi)分泌物后，置入T型硅膠耳通氣管。兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素治療7 d，應(yīng)用促纖毛運(yùn)動(dòng)類藥物14 d，禁止外耳道滴水滴藥。術(shù)后每周進(jìn)行復(fù)查。觀察組術(shù)后6個(gè)月拔管。

1.6觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈為耳悶消失，鼓膜動(dòng)度恢復(fù)正常，聽力恢復(fù)，鼓膜壓力圖從B型變?yōu)锳、C型，鼓膜穿刺無液體;有效為耳悶減輕，鼓膜動(dòng)度改善，鼓膜壓力圖從B型變?yōu)镃型，鼓膜穿刺有微量液體;無效為臨床癥狀無改善，鼓膜壓力圖為B型，鼓膜穿刺有大量積液?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后3個(gè)月評(píng)估兩組的臨床療效、恢復(fù)情況（聽力恢復(fù)時(shí)間、中耳積液時(shí)間、鼓膜愈合時(shí)間），統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況（包括聽力下降、術(shù)后感染、鼓膜穿孔、化膿性中耳炎），比較治療前后兩組的聽覺腦干誘發(fā)電位（ARB）及咽鼓管功能，術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。咽鼓管功能采用咽鼓管障礙評(píng)分問卷（ETDQ-7）[6]評(píng)估，評(píng)分與咽鼓管功能成負(fù)相關(guān)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療總有效率的比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組術(shù)后聽力恢復(fù)時(shí)間、中耳積液時(shí)間及鼓膜愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組手術(shù)前后ARB閾值及ETDQ-7評(píng)分的比較

兩組術(shù)前ARB閾值及ETDQ-7評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組的ARB閾值及ETDQ-7評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的ARB閾值及ETDQ-7評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

小兒SOM是由于咽鼓管不通暢或阻塞所致，臨床表現(xiàn)為聽力下降、中耳積液、耳鳴、耳悶，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確[7]，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為該病與咽鼓管功能障礙、腺樣體肥大有著密切關(guān)系[8]。近年來隨著發(fā)病率的逐年上升[9]，該病的治療引起了人們的重視。

目前臨床上鼓膜置管術(shù)是SOM的主要治療方式[10]，但絕大部分患兒合并腺樣體肥大，而鼓膜置管術(shù)對(duì)異常肥大的腺樣體無直接治療作用，因此無法達(dá)到滿意的臨床療效[11]。有研究表明[12]，同期行腺樣體切除術(shù)能取得更好的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），且術(shù)后聽力恢復(fù)時(shí)間、中耳積液時(shí)間、鼓膜愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、ARB閾值及ETDQ-7評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示鼓膜置管結(jié)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)療效顯著，能促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，改善咽鼓管功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率及SOM復(fù)發(fā)率。

當(dāng)咽鼓管功能障礙時(shí)，外界空氣無法進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被黏膜吸收，導(dǎo)致腔內(nèi)形成負(fù)壓而引起中耳黏膜的靜脈出現(xiàn)病理性擴(kuò)張，血管通透性也明顯升高，從而導(dǎo)致黏膜水腫及炎性滲出，最終導(dǎo)致中耳積液的形成[13]。而當(dāng)腺樣體異常增大時(shí)，可導(dǎo)致細(xì)胞總量上升，致使炎癥介質(zhì)隨之上升，局部炎癥反應(yīng)程度加重，從而加重中耳積液。本研究結(jié)果良好的原因可能是鼓膜置管術(shù)是廣泛用于平衡鼓室內(nèi)外氣壓及中耳引流的方法[14]，能將耳腔內(nèi)的積液及分泌物清理干凈，并可直接作用于鼓膜，使用中耳通氣管將中耳內(nèi)氣壓維持平衡，起到臨時(shí)咽鼓管的功能，還有助于咽鼓管功能的恢復(fù)[15]。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)將病變的腺樣體切除后，可直接解除機(jī)械堵塞，恢復(fù)鼻咽部的光滑，使細(xì)菌難以繁殖[16]，而使用鼻內(nèi)鏡后視野清晰，操作性更強(qiáng)，可避免損傷鼻腔及咽鼓管咽口，使鼻腔粘連的發(fā)生率下降，減輕因瘢痕引起的開放性鼻音，有利于咽鼓管功能的恢復(fù)[17]。

綜上所述，鼓膜置管結(jié)合鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)治療小兒SOM效果顯著，能促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，改善咽鼓管功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率及SOM復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-02? 本文編輯：崔建中）