倪力

【摘要】 目的 分析鼻內鏡下鼻中隔手術致鼻中隔穿孔的原因， 并減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性分析22例鼻內鏡下鼻中隔手術發(fā)生鼻中隔穿孔患者的臨床資料， 觀察患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況及治療效果。結果 22例患者中， 術中發(fā)生穿孔8例， 術后發(fā)生穿孔14例。結論 熟練掌握鼻內鏡操作， 手術操作規(guī)范與熟練， 術前保證鼻中隔黏膜健康， 可有效減少鼻內鏡下手術致鼻中隔穿孔的幾率。同時鼻內鏡下進行手術具有對患者創(chuàng)傷小， 視野清晰等特點。

【關鍵詞】 鼻內鏡；鼻中隔手術；鼻中隔穿孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.049

目前， 鼻內鏡技術廣泛應用在臨床治療鼻息肉、鼻竇炎以及鼻中隔偏曲手術中。鼻內鏡手術相比于傳統(tǒng)的手術方法具有創(chuàng)傷小、手術視野清晰、能夠徹底清除的優(yōu)點， 有良好的臨床治療效果。隨著鼻內鏡手術技術的不斷發(fā)展， 應用范圍也不斷的擴大， 然而影響手術的因素比較多， 手術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥， 如何減少并發(fā)癥的發(fā)生， 使治療水平進一步的提高， 成為醫(yī)學上越來越關注的問題。本文通過選擇2013年2月～2015 年2月收治的鼻內鏡下鼻中隔手術患者中致鼻中隔穿孔的22例患者作為研究對象， 對鼻內鏡下手術致鼻中隔穿孔問題進行分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年2月～2015年2月收治的22例

在接受鼻內鏡下鼻中隔手術治療后發(fā)生鼻中隔穿孔患者， 年齡23～59歲， 平均年齡42歲， 其中男16例， 女6例。依據(jù)臨床分類：單純鼻中隔偏曲5例；鼻中隔偏曲合并鼻出血7例；鼻中隔偏曲合并慢性鼻竇炎10例。

1. 2 方法 患者實施全身麻醉， 使用1%腎上腺素棉片對兩側鼻腔進行收縮， 之后利用生理鹽水對鼻中隔的前端切口處及鼻中隔嵴突、偏曲較銳利處進行骨膜下浸潤注射， 已便分離， 減少黏膜損傷。左側的鼻中隔軟骨最前緣行半貫穿切口鼻中隔剝離子分離切口側鼻中隔軟骨膜及骨膜， 直至犁骨。沿著患者鼻中隔軟骨的后下緣以及后上緣， 直接將軟骨邊緣進行分離， 使得鼻中隔的骨部與軟骨進行脫離， 或在骨與軟骨相交的地方切除2～4 mm的軟骨條， 之后經過軟骨后緣分離對側鉆軟骨-骨膜。利用骨鑿去除或者咬骨鉗咬棘突或偏曲骨質。對鼻中隔進行檢查正直后對切口黏膜進行縫合1～2針， 兩側鼻腔利用膨脹止血海綿或油紗條進行填塞。48 h后將填塞物取出， 5 d后將鼻中隔切口縫線進行拆除， 手術后使用抗生素預防感染3 d， 出血患者利用止血藥止血， 鼻腔干燥結痂者可以使用復方薄荷油滴鼻劑。有合并鼻竇炎患者， 先行鼻中隔手術再行鼻竇開放手術。

2 結果

22例鼻內鏡下鼻中隔手術致鼻中隔穿孔的患者中， 8例患者術中鼻中隔前段有0.2～0.4 cm穿孔。14例患者在術后將填塞物取出后， 清潔鼻腔時出現(xiàn)穿孔。其中9例主要癥狀為一側黏膜完好， 而另一側黏膜發(fā)生損傷；5例患者在術后觀察中發(fā)現(xiàn)術中兩側黏膜均有輕微損傷， 且發(fā)生損傷的位置不同， 分別根據(jù)具體穿孔情況采取自體鼻中隔殘骨片夾層法、鼻前庭轉瓣修補和原切口分離減張錯位縫合修補等手術方式進行修補。

3 討論

經鼻內鏡行鼻中隔手術是臨床常見的手術方式， 隨著鼻內鏡技術的發(fā)展與應用， 越來越多手術經鼻中隔入路手術。鼻中隔偏曲手術仍為目前導致鼻中隔穿孔的最常見原因。鼻中隔偏曲發(fā)病機理比較復雜， 可能的原因是鼻中骨質與隔軟骨組織在生長時期或受到外部傷害時失常， 或者是偏曲部位與竇口鼻道復合體的解剖變異有所關聯(lián)， 進而造成鼻竇、鼻腔的正常發(fā)育受到阻礙， 偏曲嚴重患者常伴鼻息肉、鼻竇炎、鼻炎和有反射性頭痛等癥狀， 手術矯正是治療以上病癥的最好方法。傳統(tǒng)手術通常采用在燈下或者額鏡下操作， 這就導致視野范圍小光源亮度不夠等問題， 對于后段、高位的偏曲的矯正通常達不到令人滿意的效果。在傳統(tǒng)手術過程中為了使后端偏曲暴露或棘突， 一般只能將鼻中隔軟骨和骨性部分進行大范圍切除， 此外由于術后可能會出現(xiàn)腦脊液鼻漏或塌鼻等現(xiàn)象， 因此傳統(tǒng)手術無法徹底解決高位偏曲等問題。更重要的是在手術進行中可能會導黏骨膜、黏軟骨膜撕裂， 最終出現(xiàn)鼻中隔穿孔。

3. 1 鼻中隔穿孔發(fā)生原因分析 ①手術前沒有準備充足， 鼻中隔黏膜術前有感染或操作不規(guī)范， 術者在鼻內鏡下操作不夠熟練， 手術過程中就可能使鼻中隔黏膜發(fā)生損傷造成穿孔[1]。②在進行鼻內鏡手術時， 因為鼻腔空間窄小， 手術設備多次進出鼻腔造成鼻中隔黏膜損傷過度， 導致鼻中隔軟骨段穿孔。③術后應特別注意取出鼻腔填充物的順序， 避免軟骨片位置變化而造成穿孔[2]。④過量使用鹽酸腎上腺素也會導致鼻中隔穿孔。⑤當術后進行鼻腔清理時， 由于用力過猛造成鼻中隔損傷。術后腔分泌物以及血液結痂、術腔黏膜腫脹消除時， 穿孔情況也會出現(xiàn)。⑥當進行鼻內鏡手術后沒有及時換藥， 造成鼻腔出現(xiàn)粘連現(xiàn)象發(fā)生。進行粘連分離時容易將中隔黏膜損傷導致穿孔。⑦發(fā)生繼發(fā)感染。當黏膜發(fā)生感染時抵抗力減弱， 且長期鼻腔使用血管收縮劑類藥物， 會造成鼻中隔黏膜下纖維增生， 使得血供發(fā)生障礙， 造成鼻中隔穿孔[3]。⑧術者在進行手術時， 由于黏膜比較薄， 手術中進行分離鼻中隔嵴突或偏曲較銳利處， 黏膜容易出現(xiàn)損傷， 特別是兩側黏膜相同位置同時損傷而致鼻中隔穿孔。⑨糖皮質激素會影響到受傷黏膜的愈合。進行鼻竇手術時常規(guī)全身及局部通常使用糖皮質激素， 導致受損的鼻中隔黏膜愈合發(fā)生延遲， 最終造成鼻中隔發(fā)生穿孔的危險性增大。⑩術后填充物如果填塞過緊過久會使得鼻中隔黏膜遭到嚴重擠壓， 局部缺血造成黏膜壞死， 也是導致鼻中隔穿孔的重要原因[2-4]。

3. 2 防治措施 避免鼻內鏡術后發(fā)生鼻中隔穿孔的情況， 最好的預防措施就是要保持鼻腔黏膜的衛(wèi)生健康。在進行手術前應做好鼻內的健康衛(wèi)生工作， 及時將鼻腔內的分泌物清除干凈， 并且使用抗生素溶液清洗鼻腔， 一般為1～2次/d， 將抗生素軟膏涂抹在患處， 可以有效地降低發(fā)生結痂的可能性。手術后還要及時保持黏膜的濕潤， 不可盲目的過猛擤鼻， 以便有效的防治修補黏膜發(fā)生脫落。在此次研究中， 有3例患者主要是由于術前鼻內黏膜的健康狀況較差， 沒有實施對應的措施改善手術環(huán)境， 最終導致鼻中隔發(fā)生穿孔。

參考文獻

[1] 朱先柏， 霍宇， 劉英祥， 等. 鼻內鏡下行鼻中隔穿孔修補術的技巧與難點分析. 重慶醫(yī)學， 2014， 43（20）：2647-2649.

[2] 李京文. 鼻內鏡手術繼發(fā)鼻中隔穿孔臨床分析. 基層醫(yī)學論壇， 2015（26）：3659-3660.

[3] 李鵬程， 比沙那·阿不都瓦黑提. 如何預防降低鼻內鏡下鼻中隔手術穿孔臨床分析. 新疆醫(yī)學， 2015（5）：665-666.

[4] 孫亞男， 孫艷， 鄭巖， 等. 鼻內鏡鼻竇術后鼻中隔穿孔原因分析. 中國內鏡雜志， 2009， 15（2）：199-200.

[收稿日期：2016-03-07]