張遠安,趙金強

便秘伴情緒障礙是一種因長期排便困難引發(fā)的厭食、焦慮、暴躁等精神性臨床癥候群。排出器質(zhì)性因素的便秘主要分為慢傳輸性便秘、出口梗阻性便秘、混合型便秘，其中慢傳輸性便秘人數(shù)最多。嚴重便秘患者若長期得不到治療，易引發(fā)便秘腸型易激綜合征常伴異常心理?，F(xiàn)階段臨床多采用對癥治療措施，但臨床療效不佳[1]。有文獻報道認為[2]，便秘伴情緒障礙發(fā)病機制復雜，影響因素較多，尤其是與直腸動力異常密切相關(guān)。Mohan M等[3]認為，對情緒異常對便秘病情的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。因此，對便秘伴情緒障礙患者的診治要從便秘病癥與情緒障礙兩方面出發(fā)，進行對癥治療。帕羅西汀是一種安全有效的精神類治療藥物，主要應用于抑郁、焦慮癥患者。乳果糖口服液可促進腸道嗜酸菌生長，抑制蛋白分解菌，從而改善腸道菌種數(shù)量，促進腸道蠕動排出糞便。因此，本文選取我院消化內(nèi)科2014年1月至2017年1月診治的便秘伴情緒障礙患者，對應用帕羅西汀與乳果糖口服液，臨床療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選取我院2014年1月至2017年1月診治的110例便秘伴情緒障礙患者臨床資料，采用雙盲法將其分成對照組與觀察組，每組55例。對照組男性23例，女性32例，年齡49～65歲，平均年齡(52.9±2.54)歲。觀察組男性21例，女性34例，年齡49～66歲，平均年齡(53.9±2.51)歲。兩組一般臨床資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：所有患者均符合2006 年功能性胃腸病羅馬Ⅲ標準，并經(jīng)B超確診為慢傳輸性便秘。納入標準：①漢密頓抑郁量表(HAMD)評分≥8分的患者；②腹脹、腹痛時間≥15 d的患者；③每4次排便有1+次排便費力、便為狀塊、便不盡的患者；④對治療藥物不過敏的患者；⑤病歷資料齊全的患者。排除標準：①各種惡性腫瘤晚期的患者；②哺乳期、妊娠期的患者； ③病程≤3個月的患者；④器質(zhì)性病變的患者。

1.2 方法

對照組患者口服乳果糖口服液(生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V，批準文號：H20120387)，10 mL/d-3，連續(xù)用藥100 d。觀察組患者在口服乳果糖口服液治療的基礎(chǔ)上加用帕羅西汀(生產(chǎn)企業(yè)：中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10950043)，清水送服20 mg/d-1，連續(xù)治療100 d。

1.3 評價指標

觀察比較兩組臨床療效、肛門直腸動力及直腸感覺功能、心理狀態(tài)。臨床療效評價標準參考《老年特發(fā)性便秘患者直腸肛門動力學變化及心理評價》評價標準[4]：①顯效，患者排便次數(shù)顯著增加，排便阻力顯著減少，便形、便質(zhì)正常，且心理狀態(tài)較好，面容明媚；②有效，患者排便次數(shù)增加，排便阻力雖有減少，但依舊困難，便形、便質(zhì)無改善，焦慮、抑郁心理改善，面容愁苦；③無效，患者排便困難，次數(shù)未見增加，排便用力，腹痛異常，抑郁、焦慮心理未見改善或加重。治療總有效率=(顯效+有效)÷總?cè)藬?shù)×100%。于治療前1 d及治療后第100 d應用多功能腸道功能消化道檢測儀測定患者肛門直腸動力指標，壓力值計算為8個測壓道平均值。使用50 mL的注射器不斷給氣囊充氣，記錄受試者感覺最低閾值，以受試者出現(xiàn)不可控制的排便感數(shù)值作為最大耐受量，直腸順應性為判斷標準：隨氣量遞增與直腸壓力時限性增加之比。由3名經(jīng)驗豐富的測評者應用HAMD量表對患者進行評分，分數(shù)越低表示患者，抑郁心理少，心理狀態(tài)好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床有效率為89.09%，對照組臨床有效率為67.27%；觀察組臨床有效率顯著高于對照組(P<0.05),見表1。

表1兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后肛門直腸動力指標比較

治療前兩組肛門直腸動力指標比較無明顯差異(P>0.05)。治療后兩組直腸靜息壓、縮窄壓與治療前比較無明顯差異(P>0.05)，肛門括約肌壓力顯著高于治療前(P<0.05)。觀察組直腸靜息壓、縮窄壓與對照組相比無明顯差異(P>0.05)，肛門括約肌壓力指標顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2兩組治療前后肛門直腸動力指標比較

注：*與治療前比較，P<0.05

2.3 兩組治療前后直腸感覺功能比較

治療前兩組直腸感覺功能指標無明顯差異(P>0.05)。治療后兩組模擬大便括約肌凈減壓指標與治療前比較無明顯差異(P>0.05)，直腸最低敏感量、直腸最大耐受量、直腸最大順應性與治療前相比差異顯著(P<0.05)；觀察組模擬大便括約肌凈減壓指標與對照組相比無明顯差異(P>0.05)，直腸最低敏感量、直腸最大耐受量、直腸最大順應性顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3兩組治療前后直腸感覺功能比較

注：*與治療前相比，P<0.05;^與對照組相比,P<0.05

2.4 兩組治療前后HAMD評分比較

治療前兩組HAMD評分無明顯差異(P>0.05);治療后，兩組HAMD評分與治療前相比有差異(P<0.05)，觀察組HAMD評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4兩組治療前后HAMD評分比較分)

3 討論

隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，尤其是Engel[5]醫(yī)學理論的提出，患者精神狀態(tài)在疾病發(fā)展過程中的作用越來越受到關(guān)注，并要求臨床應將生物與心理因素妥善結(jié)合治療疾病。精神心理對便利的作用復雜，長期的社會因素或可影響患者心理，使之處于無意識、長期的生理應激狀態(tài)，從而限制下層功能，影響腦組織對情感中樞神經(jīng)的調(diào)解作用，加重便秘病情。張穎等[6]學者已經(jīng)證實，長期、強烈的應激情緒可改變結(jié)腸及小腸的正常運動功能，增加腸道敏感性，擾亂正常腸道環(huán)境，對便秘病情的發(fā)展起到重要作用。除此之外，有報道認為[7-9]，功能性腸胃疾病發(fā)病機理存在共性，且機體腸胃感覺反應與情緒之間存在顯著相關(guān)性。腸胃感覺反應刺激腦干內(nèi)5-HT數(shù)量增加，從而影響大腦對情緒的控制能力，導致或加重抑郁情緒[10]。故而，臨床治療便秘基礎(chǔ)上加用適當抗焦慮藥物，可顯著改善便秘伴情緒障礙患者的精神狀態(tài)，輔助療效。帕羅西汀是5-HT再攝取抑制劑，可顯著控制5-HT水平，從而治療抑郁情緒。帕羅西汀半衰期較短，不影響肝、腎、血管的正常功能，安全性較好，適用性較佳。乳果糖口服液是一種常用便秘藥物，具有較好的滲透性，可在短時間內(nèi)軟化堅硬糞便，使其排出體外。

本文研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應用帕羅西汀及乳果糖口服液的觀察組患者，其臨床治療總有效率為89.09%顯著高于對照組的67.2%(P<0.05)。提示，聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純治療，這與帕羅西汀藥性有關(guān)。帕羅西汀通過調(diào)節(jié)下丘腦5-HT，穩(wěn)定及保護腦調(diào)節(jié)能力，客觀上保護了腦組織對精神神經(jīng)功能的調(diào)解作用的同時，也成為乳果糖口服液調(diào)解腸道功能的重要傳遞介質(zhì)[11]。所以，帕羅西汀在改善便秘伴情緒障礙患者精神狀態(tài)，緩解抑郁癥狀的基礎(chǔ)上，輔助乳果糖口服液臨床療效，使得患者便秘癥狀總體得到改善[12]。觀察本文肛門直腸動力指標及直腸感覺功能指標研究結(jié)果可知，治療后觀察組患者的直腸靜息壓、縮窄壓指標、模擬大便括約肌凈減壓指標與對照組相比無差異，不具統(tǒng)計學意義；肛門括約肌壓力、直腸最低敏感量、直腸最大耐受量、直腸最大順應性指標顯著優(yōu)于對照組，比較有差異；提示，抗焦慮藥物可能通過松弛便秘患者盆地肌群肌肉，改善肌群緊張度，從而減少患者直腸的感覺閾值，優(yōu)化肛門直腸矛盾運動，最終提高直腸運動協(xié)調(diào)性及順應性。況雷雨等[13]研究認為，便秘患者的直腸初始感覺閾值與患者焦慮、抑郁情緒等因素有關(guān)，當患者處于情緒波動較大或佳侶狀態(tài)時，機體直腸肛管運動協(xié)調(diào)能力顯著降低[14-16]，直腸蠕動速度明顯下降。諸多研究結(jié)果認為[17-19]，精神心理因素是影響便秘病情的重要因素，85%的長期便秘病情均與精神心理因素有關(guān)。觀察本文研究HAMD評分結(jié)果可知，聯(lián)合治療的觀察組患者，其HAMD評分顯著低于同期治療的對照組。綜合本文研究結(jié)果表1、表2、表3、表4我們認為，帕羅西汀在改善降低便秘伴情緒障礙患者抑郁心理的同時，協(xié)調(diào)直腸運動，提高肛門括約肌壓力，從而輔便秘療效。而便秘癥狀的緩解有可對抑郁、焦慮等情緒起到聯(lián)動效應[20]，改善便秘的患者情緒，從而形成一種良性互動模式[15]。

綜上所述，在便秘患者中伴情緒障礙人數(shù)較多，絕大多數(shù)慢傳輸性便秘患者均有或輕或重的抑郁、焦慮等心理，這些負性心理是也便秘發(fā)病生理因素之一。臨床在治療慢傳輸性便秘患者時，應盡快從單一藥物治療模式過渡到聯(lián)合治療模式，即不僅要對便秘癥狀采用適當?shù)乃幬镏委煟€要對抑郁、焦慮等負性心理進行診治。帕羅西汀可顯著改善便秘患者精神障礙現(xiàn)狀，從而打破便秘與精神障礙之間的惡性循環(huán)，調(diào)整情緒輔助乳果糖療效。同時，帕羅西汀的半衰期較短，安全性較高，對身體其他器官無明顯的破壞作用，可推薦應用。