巫瑞,楊全,權(quán)紅麗,王改萍,付蓉

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)胃腸道為患者提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠維持患者熱量及氮的攝入量，避免患者出現(xiàn)腸道細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施途徑較多，如鼻胃管、鼻腸管、胃空腸造瘺管等，其中鼻腸管由于對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單易行，臨床應(yīng)用較多[2]。既往行鼻腸管置入時(shí)多采取盲插法，但此種置入方式易出現(xiàn)異位、未到位的情況，若此時(shí)輸入營(yíng)養(yǎng)液則會(huì)引發(fā)氣胸、肺炎等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致患者死亡，因此如何有效的對(duì)鼻腸管的位置進(jìn)行判定已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[3-5]。氣體灌注聽(tīng)診是目前常用的鼻腸管位置檢查方式，通過(guò)氣過(guò)水聲對(duì)鼻腸管位置進(jìn)行判斷，然而此種檢查方式尚無(wú)規(guī)律可循，為鼻腸管位置的判斷帶來(lái)了一定的影響[6-7]。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，在臨床上的應(yīng)用范圍愈發(fā)廣泛，本次研究以胃腸超聲造影輔助氣體灌注對(duì)鼻腸管的位置進(jìn)行檢查，旨在探討此種檢查方式的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月于我院行鼻腸管留置的88例重癥患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各44例。觀察組男24例，女20例；年齡32～52歲，平均(42.52±8.29)歲；APACHEⅡ評(píng)分[8]12～26分，平均(20.43±4.30)分；原發(fā)病：腦卒中15例，急性心肌梗死11例，急性呼吸衰竭9例，急性重癥胰腺炎8例，其他2例。對(duì)照組男22例，女22例；年齡32～52歲，平均(42.55±8.34)歲；APACHEⅡ評(píng)分12～26分，平均(20.50±4.41)分；原發(fā)?。耗X卒中13例，急性心肌梗死12例，急性呼吸衰竭10例，急性重癥胰腺炎7例，其他3例。兩組基礎(chǔ)資料性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)病對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食無(wú)法滿足日常能量需求者；②18～65歲；③患者及家屬詳細(xì)了解本次研究目的及方法后同意參與，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在鼻腸管留置禁忌癥；②經(jīng)影像學(xué)檢查幽門(mén)占位、幽門(mén)狹窄或影像學(xué)無(wú)法清晰成像者；③近期有胃腸道手術(shù)史；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性腫瘤患者。

1.3 方法

(1)鼻腸管置入方式：首先使用無(wú)菌生理鹽水對(duì)鼻腸管和導(dǎo)絲進(jìn)行浸泡，浸泡后使用石蠟油潤(rùn)滑管道前端，患者右斜臥位下于鼻腔置入鼻腸管，鼻腸管推進(jìn)期間應(yīng)當(dāng)保持動(dòng)作輕柔，依據(jù)患者呼吸推進(jìn)。若患者處于清醒狀態(tài)，可作吞咽動(dòng)作配合鼻腸管推進(jìn)；若患者處于昏迷狀態(tài)則需要托起患者頭部，使下頜貼近胸骨柄。經(jīng)鼻腔置入鼻腸管后以頸部超聲明確鼻腸管進(jìn)入食管，在鼻腸管置入75 cm時(shí)(位于胃幽門(mén)水平)，輕推鼻腸管出現(xiàn)“空落感”即代表鼻腸管已通過(guò)幽門(mén)，隨后繼續(xù)推進(jìn)鼻腸管，至85～120 cm時(shí)止，拔除導(dǎo)絲，封閉尾端，固定；若鼻腸管置入過(guò)程中阻力消失、減輕或鼻腸管自行退出，即代表鼻腸管出現(xiàn)折曲，此時(shí)需退回鼻腸管50 cm后再行置入。

(2)對(duì)照組以常規(guī)氣體灌注聽(tīng)診法行鼻腸管定位：定位操作由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU護(hù)士進(jìn)行，鼻腸管置入時(shí)注氣者依據(jù)置入深度使用注射器將氣體注入管腔(每次注入氣體30 mL，反復(fù)注入)，同時(shí)聽(tīng)診者于上腹部、右側(cè)腹部、臍周、左側(cè)腹部進(jìn)行聽(tīng)診，并依據(jù)高調(diào)氣過(guò)水聲對(duì)鼻腸管位置進(jìn)行判斷。

(3)觀察組以胃腸超聲造影輔助氣體灌注行鼻腸管定位：完成鼻腸管留置后使用邁瑞公司生產(chǎn)的M9型彩色超聲診斷儀對(duì)食管、胃、十二指腸、空腸區(qū)進(jìn)行探查，明確鼻腸管是否存在雙軌征或等號(hào)征、陰影征、亮帶征(圖1)，若因偽影等原因?qū)е聼o(wú)法觀察鼻腸管，則使用注射器注入30 mL氣體至管腔，待管腔內(nèi)氣體充盈后明確鼻腸管情況。隨后進(jìn)行多次順向探查，待鼻腸管超聲體征消失后注射50 mL氣體至管腔內(nèi)行氣體沖擊灌注，若局部出現(xiàn)氣體強(qiáng)回聲則可初步確認(rèn)為鼻腸管頭端，此時(shí)注入50 mL胃窗聲學(xué)造影劑，以明確鼻腸管頭端位置。

(4)鼻腸管定位判斷[9-10]：鼻腸管置入結(jié)束置管后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，往鼻腸管注射對(duì)比劑，評(píng)估胃腸超聲造影輔助氣體灌注、氣體灌注聽(tīng)診的置管在位情況，同時(shí)對(duì)患者行胸腹部X線檢查，再次評(píng)估置管在位情況，與胃腸超聲造影輔助氣體灌注、氣體灌注聽(tīng)診法的定位結(jié)果進(jìn)行對(duì)照(見(jiàn)圖1D)。

圖1鼻腸管影像學(xué)特征 A：鼻腸管雙軌征或等號(hào)征;B：鼻腸管陰影征;C：鼻腸管亮帶征;D：胸腹部X線檢查(箭頭：位于腸腔)

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組置管期間相關(guān)臨床指標(biāo)，包括置管在位、腹脹、腹瀉、誤吸等指標(biāo)。②分析胃腸超聲造影輔助氣體灌注及常規(guī)氣體灌注聽(tīng)診與X線檢查結(jié)果的一致性，以X線檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，置管在位則判定為(+)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組置管期間相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組置管在位率、腹脹發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、誤吸發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組置管期間相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比[n(%)]

2.2 X線檢查結(jié)果與胃腸超聲造影輔助氣體灌注(+)的一致性分析

經(jīng)一致性分析，44例患者中胃腸超聲造影輔助氣體灌注(+)38例，胃腸超聲造影輔助氣體灌注靈敏度為97.37%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確率為95.45%，kappa=0.807，見(jiàn)表2。

表2X線檢查結(jié)果與胃腸超聲造影輔助氣體灌注(+)的一致性分析

2.3 X線檢查結(jié)果與常規(guī)氣體灌注聽(tīng)診(+)的一致性分析

經(jīng)一致性分析，常規(guī)氣體灌注聽(tīng)診(+)37例，常規(guī)氣體灌注聽(tīng)診靈敏度為94.59%，特異度為71.43%，準(zhǔn)確率為90.91%，kappa=0.660，見(jiàn)表3。

表3X線檢查結(jié)果與常規(guī)氣體灌注聽(tīng)診(+)的一致性分析

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠維持腸道屏障功能，刺激腸道蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)，對(duì)預(yù)防腸源性感染具有重要意義。既往已有研究指出在重癥患者病情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于改善患者預(yù)后，因此如何有效的建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑已成為臨床熱議話題[11-13]。鼻腸管置入是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑之一，目前臨床判斷鼻腸管位置的方式較多，如X線攝片[14]、檢測(cè)回抽液pH值[15]等措施，但上述方式均存在一定的不足，如檢查過(guò)程復(fù)雜、用時(shí)較長(zhǎng)等，因此臨床急需尋找一種有效的鼻腸管位置檢查方式，以便于及早對(duì)患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，改善重癥疾病患者預(yù)后。近年，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲技術(shù)也得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，由于超聲具有便捷、有效、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)受到眾多臨床醫(yī)師及患者的青睞[16]。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中由于鼻腸管較細(xì)，因此對(duì)鼻腸管行超聲檢查時(shí)容易受到腹腔、胃腸道氣體的影響，導(dǎo)致圖像分辨率較低，嚴(yán)重影響了超聲檢查鼻腸管位置的效果[17-19]。基于此本次研究以胃腸超聲造影輔助氣體灌注行鼻腸管位置檢查，旨在尋找檢查鼻腸管位置的新方式，為重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供幫助。

本次研究結(jié)果顯示，兩組置管在位率、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值用時(shí)、腹脹發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、誤吸發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異，表明胃腸超聲造影輔助氣體灌注并不增加鼻腸管置入帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。商雄躍[20]等研究超聲在鼻腸管引導(dǎo)中的作用時(shí)指出，超聲引導(dǎo)鼻腸管置入能夠快速且安全的達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)值，且置管期間并發(fā)癥發(fā)生率低，與本次研究結(jié)果基本相符。同時(shí)葉瑞忠[21]等研究胃腸道超聲在鼻腸管位置檢查中的作用時(shí)指出，胃腸道超聲可用于鼻腸管頭端的定位，認(rèn)為胃腸道超聲用于鼻腸管頭端的定位檢查用時(shí)較長(zhǎng)，是鼻腸管超聲定位的一項(xiàng)難點(diǎn)，與本次研究結(jié)果一致。

另外，筆者發(fā)現(xiàn)胃腸超聲造影輔助氣體灌注的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為97.37%、83.33%、95.45%，明顯高于常規(guī)氣體灌注聽(tīng)診的94.59%、71.43%、90.91%，在鼻腸管位置檢查中能夠獲得更高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。一致性分析顯示，胃腸超聲造影輔助氣體灌注的kappa=0.807，優(yōu)于常規(guī)氣體灌注聽(tīng)診的kappa=0.660，能夠獲得更好的一致性。因此重癥疾病患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)可優(yōu)先考慮以胃腸超聲造影輔助氣體灌注對(duì)鼻腸管位置進(jìn)行檢查，有利于重癥疾病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的順利進(jìn)行及預(yù)后改善。

綜上，相對(duì)于常規(guī)氣體灌注聽(tīng)診，胃腸超聲造影輔助氣體灌注檢查鼻腸管位置可獲得更好的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，且不增加鼻腸管置入并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。