李娜,盛長青

膽道閉鎖(biliary atresia，BA)是兒科病房較為常見的一種疾病，也被稱為新生兒先天性BA[1]。該疾病的具體的發(fā)病原因尚未明確，因此針對該疾病的致病原因提出了諸多學(xué)說，如先天性發(fā)育不良、血運障礙、免疫學(xué)說等[2-3]。BA與肝炎綜合征均為新生兒梗阻性膽道疾病，存在一定的重疊性，臨床診斷、鑒別時難度較大，同時兩種疾病治療方式也存在著差異，若無法及時對BA進行治療，則會進展為膽汁性肝硬化、肝功能衰竭，對患兒的生命安全產(chǎn)生嚴重的威脅，因此如何有效的對BA與肝炎綜合征進行鑒別已成為臨床重點關(guān)注的課題之一[4-5]?，F(xiàn)階段超聲是診斷BA的常用方式，具有無創(chuàng)的優(yōu)點，但診斷不典型BA時存在一定的不足，而實時剪切波彈性成像(SWE)能夠?qū)Ω闻K彈性楊氏模量值進行檢測，并用于肝臟硬度的觀察[6-8]。本次研究對我院60例膽汁淤積性肝炎患兒的臨床資料進行回顧性行分析，旨在探討WE輔助超聲診斷BA患兒的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析陜西省西安市兒童醫(yī)院2017年5月至2018年5月收治的60例膽汁淤積性肝炎患兒的臨床資料，所有患兒入院后依據(jù)膽管造影或病理學(xué)檢查結(jié)果分為BA組(24例)及非BA組(34例)；另外選取我院同期收治的30名健康嬰兒納入研究對象，設(shè)為對照組。其中BA組：男13例，女11例；日齡20～90 d，平均(53.73±26.42)d；非BA組：男17例，女17例；日齡20～90 d，平均(53.42±26.53)d；對照組：男15例，女15例；日齡20～90 d，平均(53.61±26.39)d。三組基礎(chǔ)資料性別、日齡對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過我院倫理委員會批準后實施，所有患兒家屬詳細了解本次研究目的、方法后簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①BA組經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)檢查確診，非BA組參照《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識》[9]確診，對照組于我院體檢身體各項指標無異常，且與BA組及非BA組無血緣關(guān)系；②我院行超聲及SWE檢查；③各項臨床資料完善。

1.2.2 排除標準 ①早產(chǎn)兒、巨大兒及畸形患兒；②存在肝臟硬度值影響疾病，如先天性門體靜脈分流、布加綜合征等；③伴有先天性心臟病、膽管擴張、等疾?。虎艽嬖诓《拘愿腥?。

1.3 方法

所有患兒及志愿者于空腹狀態(tài)下行肝膽超聲檢查，并在檢查過程中以SWE技術(shù)獲得肝臟楊氏模量值。檢查儀器：東芝Aplio 500超聲診斷儀(日本)，選用14L5線陣探頭，頻率設(shè)置為10～14 MHz，內(nèi)有SWE成像軟件。SWE具體檢查過程如下：患兒于仰臥位下接受檢查，充分暴露上腹后聲束與檢查部位保持垂直，待患兒安靜、呼吸平緩后開啟SWE程序，樣框調(diào)整為10 mm×10 mm，置于右肺下葉，與肝包膜相距10 mm，注意避開膽囊與血管，此時以Elasticity模式采集檢查部位集彈性圖(采集次數(shù)>5次，彈性量程0～70 kPa)，檢查結(jié)束后選取5張符合SWE質(zhì)控要求的彈性圖對肝楊氏模量值進行測量，超聲檢查及肝臟楊氏模量值測量均由同一名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師完成。SWE質(zhì)控要求：剪切波傳播圖時間到達曲線平直，分布規(guī)則，標準差不得超過均值的10%。

1.4 觀察指標

記錄所有研究對象的SWE肝臟楊氏模量值。對比三組不同性別SWE肝臟楊氏模量值；對比三組不同日齡SWE肝臟楊氏模量值；以ROC曲線分析楊氏模量值診斷不同性別、日齡BA的價值；最后通過相關(guān)性分析楊氏模量值與日齡的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組不同性別SWE肝臟楊氏模量值對比

三組男、女楊氏模量值對比BA組(見圖1-2)>非BA組>對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 三組不同日齡SWE肝臟楊氏模量值對比

三組日齡≤30 d、31～60 d、>60 d楊氏模量值對比BA組>非BA組>對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 楊氏模量值診斷BA的ROC分析

楊氏模量值診斷BA的ROC曲線見圖3。經(jīng)ROC分析楊氏模量值診斷男、女及日齡≤30 d、31～60 d、>60 d BA的曲線下面積分別為0.907、0.884、0.803、0.868、0.953，見表3。

圖1BA患兒超聲檢查圖像 圖2健康兒童超聲檢查圖像

表1三組不同性別SWE肝臟楊氏模量值對比

與BA組對比，#P<0.05；與非BA組對比，*P<0.05。

表2三組不同日齡SWE肝臟楊氏模量值對比

注：與BA組對比，#P<0.05；與非BA組對比，*P<0.05。

表3楊氏模量值診斷BA的ROC曲線分析

2.4 楊氏模量值與日齡的相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān)性分析，楊氏模量值與日齡呈正相關(guān)(r=0.279，P=0.008),見圖4。

3 討論

BA是嬰兒期出現(xiàn)的一種特殊疾病，病情進展迅速，發(fā)病早期可引起肝纖維化，隨疾病進展還會引起肝硬化及肝衰竭，若治療不及時還會導(dǎo)致患兒死亡。該疾病發(fā)病早期可見進行性黃疸、大便色淺、小便深黃，與嬰兒肝炎綜合征的臨床表現(xiàn)相似度較高，診斷難度較大。臨床治療時BA多以外科治療為主[10-11]，嬰兒肝炎綜合征多以內(nèi)科治療為主[12-13]，治療方式差異明顯，因此準確的對兩種疾病進行鑒別具有重要的臨床意義。本次研究在超聲診斷BA時行SWE檢查，以期為BA的診療工作提供幫助。

圖3楊氏模量值診斷BA的ROC曲線 A：楊氏模量值診斷男性BA的ROC曲線；B：楊氏模量值診斷女性BA的ROC曲線；C：楊氏模量值診斷日齡≤30 d BA的ROC曲線；D：楊氏模量值診斷日齡31～60 d BA的ROC曲線；E：楊氏模量值診斷日齡>60 d BA的ROC曲線

圖4楊氏模量值與日齡的相關(guān)性分析散點圖

本次研究結(jié)果顯示，三組不同性別、日齡(≤30 d、31～60 d、>60 d)SWE肝臟楊氏模量值對比BA組>非BA組>對照組，提示BA患兒肝臟楊氏模量值呈現(xiàn)出明顯的增高。超聲檢查是一種無創(chuàng)的檢測方式，診斷BA時可通過肝門部三角索帶征[14-15]、肝門部小囊狀結(jié)構(gòu)[16-17]、肝固有動脈增寬[18-19]等征象進行鑒別，然而鑒別三角索帶征陰性、膽囊形態(tài)正常等不典型BA時往往難度較大，SWE檢查時對軟組織進行激勵，并在檢查過程中收集激勵產(chǎn)生的橫向剪切波，獲得肝臟楊氏模量值，能夠?qū)Ω闻K硬度及肝纖維化進行評價[20]。本次研究中三組肝臟楊氏模量值對比BA組>非BA組>對照組，可見BA與嬰兒肝炎綜合征患兒存在一定程度的肝纖維化，分析原因如下，BA與嬰兒肝炎綜合征發(fā)多存在肝纖維化，BA發(fā)病后病情進展迅速，病理特征表現(xiàn)為膽小管及進行性纖維化形成，增加了肝纖維化的嚴重程度，而嬰兒肝炎綜合征發(fā)病后也可能存在肝纖維化，但疾病進展速度不及BA，因此經(jīng)SWE檢查后BA組肝臟楊氏模量值顯著高于非BA組，與張鑫鑫等[21]研究結(jié)果基本相符。

為探討SWE輔助超聲診斷BA患兒的價值，本次研究以ROC、相關(guān)性分析楊氏模量值診斷BA的價值及楊氏模量值與日齡的相關(guān)性，ROC結(jié)果顯示楊氏模量值診斷男、女及日齡≤30 d、31～60 d、>60 d BA的曲線下面積分別為0.907、0.884、0.803、0.868、0.953，最佳截斷值分別為12.92、13.13、11.11、13.47、14.67 kPa，具有較高的敏感度及特異性，相關(guān)性分析結(jié)果顯示楊氏模量值與患兒的日齡呈現(xiàn)出正相關(guān)，可見超聲診斷BA時行SWE輔助檢查對疾病的診斷及鑒別具有重要意義。段星星[22]等在BA的診斷研究中指出SWE輔助診斷BA的最佳截斷值為12.35 kPa，與本次研究結(jié)果存在一定的差異，分析原因可能與納入樣本量存在差異有關(guān)。

綜上，SWE輔助超聲診斷BA能夠反映患兒的肝纖維化情況，在BA的診斷與鑒別中具有較高的敏感度及特異性，值得臨床應(yīng)用。