翟茂東 韓松（通訊作者）

（太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院普外科 江蘇 太倉(cāng) 215400）

下肢靜脈曲張是血管外科最常見(jiàn)的疾病，也是多種疾病共有的臨床綜合征，部分學(xué)者認(rèn)為髂靜脈受壓綜合征(IVCS)是引起下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，但目前對(duì)于是否需要介入治療髂靜脈受壓尚無(wú)統(tǒng)一定論。本文通過(guò)對(duì)近年我院收治的75例髂靜脈受壓綜合征合并有下肢靜脈曲張患者的臨床和隨訪資料，進(jìn)行回顧性分析。

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年—2018年住院治療的IVCS伴下肢靜脈曲張75例患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)下肢深靜脈順行造影確診，均為左髂靜脈受壓明顯，側(cè)枝循環(huán)增多。納入的75例患者中，男性33例，女性42例，年齡30歲～78歲，平均年齡52.1歲。CEAP分級(jí)：C2分級(jí)22例，C3分級(jí)32例，C4分級(jí)21例，C5分級(jí)19例，C6分級(jí)5例。病程3～20年，平均9.2年。分成兩組：觀察組50例接受髂靜脈介入治療加靜脈曲張治療；對(duì)照組25例接受單純的靜脈曲張手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷明確，（2）首次患病就診患者，（3）無(wú)靜脈栓塞疾病病史，（4）合并單純靜脈曲張患者，（5）同意隨訪和觀察，（6）從未進(jìn)行抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢靜脈血栓形成，（2）既往有下肢深靜脈血栓病史，（3）既往有抗凝溶栓病史。

髂靜脈受壓綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）（正常髂靜脈狹窄直徑-狹窄處髂靜脈直徑）/正常髂靜脈狹窄直徑×100%≥60%。（2）盆腔可見(jiàn)明顯側(cè)枝血管形成。（3）狹窄近端壓力-狹窄遠(yuǎn)端壓力≥4cmH2O。（4）有下肢靜脈曲張，下肢腫脹，皮膚色素沉著等臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 髂靜脈造影并髂靜脈支架植入術(shù) 手術(shù)取平臥位，局麻，腹股溝區(qū)韌帶下1.5cm股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，seldinger法穿刺股靜脈并留置5f血管鞘，DSA下透視（左髂靜脈狹窄程度大于60%，髂靜脈周圍存在大量側(cè)枝循環(huán)），可考慮行支架植入術(shù)。260cm超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下于狹窄處植入支架（選用14～16mm美國(guó)Boston公司的smart control支架），支架大小長(zhǎng)短依據(jù)術(shù)中髂靜脈粗細(xì)以及狹窄長(zhǎng)短，支架釋放后用球囊擴(kuò)張，再次造影提示狹窄小于10%。周圍側(cè)枝血管消失，支架兩端血流通暢。拔出血管鞘。

1.2.2 下肢靜脈曲張術(shù) 在腹股溝韌帶下方游離大隱靜脈根部，切斷并結(jié)扎所有屬支，距大隱靜脈根部0.5cm處切斷大隱靜脈，近端結(jié)扎并縫扎。經(jīng)患肢內(nèi)踝前方切開找到大隱靜脈起始端，剝脫器自大隱靜脈起始至根部，完整剝脫大隱靜脈，按術(shù)前站立位標(biāo)記線使用穿刺針穿那次其他曲張靜脈并激光閉合。彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

所有術(shù)后的患者當(dāng)天均開始抗凝治療，出院后口服利伐沙班20mg至術(shù)后6個(gè)月。叮囑需長(zhǎng)期穿彈力襪預(yù)防復(fù)發(fā)，出院后進(jìn)行門診隨訪6個(gè)月以上。分別于2周，2個(gè)月，6個(gè)月復(fù)查下肢深靜脈超聲，深靜脈造影，隨訪中主要觀察下肢酸脹緩解率，水腫緩解率，皮膚色素沉著及潰瘍愈合情況等臨床特征，以及髂靜脈通暢率，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組隨訪指標(biāo)的比較

所有患者均成功完成髂靜脈支架及靜脈曲張手術(shù)，所有患者均成功隨訪。術(shù)后6個(gè)月觀察組患者酸脹緩解，色素沉著與潰瘍緩解，水腫緩解率均高于對(duì)照組，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表。

表 兩組隨訪指標(biāo)的比較 （例）

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生情況及處理

50例接受髂靜脈介入治療的患者中發(fā)生支架內(nèi)血栓形成3例，給予支架內(nèi)置管溶栓并抗凝治療，髂靜脈恢復(fù)通暢，嚴(yán)格調(diào)整華法林劑量，INR控制在2～3范圍，術(shù)后2個(gè)月再次行下肢深靜脈順行造影提示支架內(nèi)血流通暢。皮下大范圍血腫5例，均予以切開引流，彈力繃帶加壓包扎，直至血腫吸收。

3.討論

目前下肢靜脈曲張治療有多種微創(chuàng)治療方法。我院受技術(shù)條件限制，目前仍采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合激光治療，術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎。在本次研究中的75例患者，均取得良好的治療效果，在隨訪的半年中均未出現(xiàn)術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)，短期內(nèi)皮下大范圍的血腫發(fā)生率亦不高[1]。

本文中對(duì)照組25例患者，考慮到髂靜脈受壓程度，髂靜脈寬度，合適的支架的選擇及患者意愿，術(shù)前并未進(jìn)行髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架植入，在術(shù)后給予口服利伐沙班6個(gè)月，隨訪中并未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，但在下肢臨床特征的緩解上明顯低于A組。

對(duì)于髂靜脈壓迫綜合征合并下肢靜脈曲張的患者，臨床上應(yīng)引起足夠的重視[2]。通過(guò)本研究分析，髂靜脈球囊擴(kuò)張加支架植入對(duì)于髂靜脈受壓綜合征具有很好的治療效果，并發(fā)癥少。在介入的基礎(chǔ)上再加上靜脈曲張激光治療，患者的臨床癥狀緩解更加明顯。但支架植入患者長(zhǎng)期的髂靜脈通暢率以及未行支架植入的患者下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率，深靜脈血栓發(fā)生率仍需更大樣本的數(shù)據(jù)研究及長(zhǎng)期的隨訪觀察。