李小美 包金星（通訊作者） 李家樹 鄭宏 溫燕 孟祥珍

（1 連云港市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 連云港 222000）

（2 連云港市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 江蘇 連云港市 222000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonarydisease，C0PD）是一種由多種致病因素所致的以氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床工作中免疫抑制劑、抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等得到了廣泛應(yīng)用，有創(chuàng)診療技術(shù)如氣管插管、深靜脈置管等的蓬勃開展，很多危重患者得到了及時救治。但同時也帶給了真菌可乘之機(jī)，文獻(xiàn)報道真菌感染的發(fā)病率逐年增加，尤其是曲霉菌的感染有逐年增多的趨勢。目前，COPD合并曲霉菌感染的臨床表現(xiàn)多無特異性，臨床上早期發(fā)現(xiàn)及診斷都存在一定困難，本研究旨在探討COPD并曲霉菌感染患者的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究中收集了連云港市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2017年6月—2019年6月慢性阻塞性肺疾病合并曲霉菌感染住院患者，17例作為實(shí)驗(yàn)組，其中男性15例，女性2例，年齡49～94歲，平均72.35歲；同時隨機(jī)抽取相同時間內(nèi)住院的未合并肺部真菌感染的COPD急性加重患者，40例為對照組，其中男性28例，女性12例，年齡50～ 91歲，平均72.75歲。兩組患者在年齡分布、性別構(gòu)成方面相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。比較兩組患者的心腦血管疾病及糖尿病、吸煙指數(shù)、空腹血糖、白蛋白、BMI、外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)、機(jī)械通氣時間、住院時間、抗菌藥物費(fèi)用、住院總費(fèi)用及轉(zhuǎn)歸發(fā)生率。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

上述兩組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]。其中慢性阻塞性肺疾病合并曲霉菌感染的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)須符合《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則》[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）冠心病、左心功能不全者。（2）支氣管擴(kuò)張、肺癌、間質(zhì)性肺疾病等，可導(dǎo)致肺功能下降的結(jié)構(gòu)性肺病。（3）消化道出血、腸梗阻、腸穿孔或近期曾行消化道手術(shù)患者。（4）顏面部損傷、畸形者。（5）實(shí)驗(yàn)期間因患者依從性差或經(jīng)濟(jì)等原因放棄治療自動出院者。

1.4 痰留取具體流程

57例患者均需清晨漱口后深咳痰，留取痰標(biāo)本，并立即將痰置于無菌痰杯中，30分鐘內(nèi)送檢。無痰者可采取4.5%高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰法留取痰液。存在呼吸衰竭，有氣管插管的患者，可采用密閉式吸痰。如連續(xù)3次痰培養(yǎng)中2次及以上曲霉菌生長，或支氣管鏡檢查防污染刷或肺泡灌洗液培養(yǎng)曲霉菌陽性。以上采集的標(biāo)本均要求30分鐘內(nèi)送微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件來完成，其中計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料則采用卡方檢驗(yàn)，P＜O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組慢性阻塞性肺疾病患者中，兩組的年齡分布、性別比相似，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中合并心腦血管疾病及糖尿病率、吸煙患者比例、空腹血糖水平、白蛋白血癥水平接近，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。慢性阻塞性肺疾病合并曲霉菌感染組患者體重指數(shù)BMI、外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)均小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣比率、住院時間、抗菌藥物費(fèi)用及住院總費(fèi)用均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后曲霉菌感染組患者好轉(zhuǎn)率明顯低于對照組，未愈及死亡患者比例較對照組明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 COPD合并曲霉菌感染患者及對照組臨床特征比較

治療后，COPD合并曲霉菌感染組17例，好轉(zhuǎn)10例，未愈或死亡7例；對照組40例，好轉(zhuǎn)38例，未愈或死亡12例。兩組的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

3.討論

近年來，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）并發(fā)侵襲性肺曲霉菌?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）的病例不斷增加，此病花費(fèi)高，治療難度大，病死率高[4]。在臨床工作中，如果我們能夠薄繭抽絲，及早識別慢性阻塞性肺疾病并發(fā)曲霉菌感染，或可以使這類患者得到及早治療，改善患者預(yù)后，降低治療費(fèi)用，降低社會及家庭負(fù)擔(dān)。在本研究中，慢性阻塞性肺疾病合并曲霉菌感染組和對照組在糖尿病的發(fā)病率及空腹血糖水平相似，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，這和國內(nèi)杜俊鳳等[5]研究結(jié)果相同。

丁宗勵等[6]研究顯示，糖尿病、血清清蛋白水平與IPA 相關(guān)，糖尿病、清蛋白水平、長期使用抗菌藥物是COPD并發(fā)IPA的危險因素不完全相同。本研究中實(shí)驗(yàn)組BMI、外周血淋巴細(xì)胞數(shù)均較對照組低。這或許可以說明慢性阻塞性肺疾病患者中營養(yǎng)狀態(tài)差者更易疾患曲霉菌感染。早有研究表明，營養(yǎng)狀況差，影響免疫物質(zhì)的合成，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，使得機(jī)體的免疫和防御功能下降[7]?？紤]與慢性阻塞性肺疾病患者氣道粘膜受損，使得氣道黏膜纖毛運(yùn)動及清除功能明顯下降，使得曲霉菌更容易在氣道粘膜上繁殖，出現(xiàn)氣道炎癥及痙攣，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸衰竭癥狀。低體重、淋巴細(xì)胞減少的患者，營養(yǎng)狀態(tài)差，由于免疫功能受損，呼吸系統(tǒng)的防御功能下降，導(dǎo)致曲霉菌發(fā)病率的增加。宣曉峰[8]的研究中發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者較無營養(yǎng)不良患者住院時間長、住院費(fèi)用多，與本研究結(jié)果相同。

在臨床工作中，慢性阻塞性肺疾病、矽肺、間質(zhì)性肺疾病等患者，隨病程延長，肺功能逐年下降，如出現(xiàn)呼吸衰竭，氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣是挽救患者生命的重要手段，但在實(shí)施治療的同時也可能增加感染風(fēng)險，所以輔助通氣治療是把雙刃劍。本研究中COPD患者合并曲霉菌感染者中輔助通氣比例較高，這或許與曲霉菌感染后引起小支氣管阻塞，導(dǎo)致喘息發(fā)作，氣道痙攣，肺通氣功能進(jìn)一步下降有關(guān)。

本研究中發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病合并曲霉菌感染患者較無真 菌感染者預(yù)后差，好轉(zhuǎn)率低，未愈或死亡患者明顯增多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與國外文獻(xiàn)報道一致[9]。表明慢性阻塞性肺疾病合并曲霉菌感染患者，病情更為兇險，更易出現(xiàn)呼吸衰竭，預(yù)后更差，住院費(fèi)用高，給社會及家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

綜合上述結(jié)果，低體重指數(shù)及低淋巴細(xì)胞計數(shù)的COPD患者更易合并曲霉菌感染，住院時間比未合并真菌感染的COPD患者長，住院費(fèi)用高，預(yù)后更差，發(fā)生死亡的危險性更大。由此可得出，曲霉菌感染不僅發(fā)生在免疫受損等特定人群，COPD患者也是曲霉菌感染的高危人群。在臨床工作中，如我們醫(yī)務(wù)工作者能夠見微知著，及早診斷和治療，可以提高慢性阻塞性肺疾病患者的生存率。慢性阻塞性肺疾病患者肺功能受損，通過氣管鏡刷檢或肺泡灌洗取得標(biāo)本較困難，確診過程艱難，目前對慢性阻塞性肺疾病患者合并曲霉菌感染的臨床特點(diǎn)、診斷方法等缺乏深入的研究，值得我們積極去探討。