徐尚勝 秦世炳 范俊 霍永超 白生錄 王春偉

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的慢性傳染性疾病，以肺部感染最為常見，骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占肺外結(jié)核的10%，其中腕關(guān)節(jié)結(jié)核少見，如不及時治療，病灶蔓延至周圍關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜等軟組織，嚴重者可導致骨骼和關(guān)節(jié)面明顯破壞[1]。腕關(guān)節(jié)結(jié)核患者腕關(guān)節(jié)功能明顯減弱，存在不同程度的疼痛感，對工作及生活等均造成了嚴重不良影響[2]。腕關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)是目前臨床治療腕關(guān)節(jié)結(jié)核的常用方法，但采用單一腕關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)治療，患者腕關(guān)節(jié)功能改善往往不明顯，術(shù)后并發(fā)癥較多，整體治療效果較差，因此尋求一種安全、有效的治療方法是當前臨床亟待解決的問題。本研究收集2016年1月至2019年1月青海省第四人民醫(yī)院和首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院收治的腕關(guān)節(jié)結(jié)核患者的臨床資料，對實施常規(guī)腕關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)治療和實施病灶清除植骨聯(lián)合外固定術(shù)治療的效果進行比較和分析。

資料和方法

一、資料收集

1.研究對象：收集2016年1月至2019年1月青海省第四人民醫(yī)院和首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院收治的腕關(guān)節(jié)結(jié)核患者的臨床資料，其中采用常規(guī)腕關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)治療的患者17例，作為對照組；采用病灶清除植骨聯(lián)合外固定術(shù)治療的患者15例，作為觀察組。

2.納入和排除標準：納入標準：(1)臨床診斷為腕關(guān)節(jié)結(jié)核；(2)關(guān)節(jié)功能嚴重受損、活動疼痛明顯加重；(3)年齡在18周歲以上；(4)依從性好，有明確手術(shù)指征；(5)自愿納入本研究；(6)保守治療無效，均滿足手術(shù)治療指征者。排除標準：(1)未開展研究前接受過治療；(2)存在精神障礙；(3)不同意納入本研究；(4)哺乳期、妊娠期女性；(5)存在手術(shù)禁忌證。

3.一般資料：觀察組男10例，女5例；來源于青海省第四人民醫(yī)院10例，首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院5例；年齡30～58歲，平均年齡(44.52±3.47)歲；病程6～22個月，平均病程(14.02±1.74)個月；結(jié)核分期為Ⅲ期、Ⅳ期例數(shù)分別為10例和5例。對照組男10例，女7例；來源于青海省第四人民醫(yī)院11例，首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院4例；年齡32～57歲，平均年齡(44.49±3.41)歲；病程7～21個月，平均病程(14.08±1.69)個月；結(jié)核分期為Ⅲ期、Ⅳ期例數(shù)分別為11例和6例。兩組患者性別(χ2=0.21，P=0.647)、來源醫(yī)院(χ2=0.16，P=0.690)、年齡(t=0.02，P=0.981)、病程(t=0.10，P=0.922)、結(jié)核分期(t=0.01，P=0.907)的比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

二、研究方法

研究對象術(shù)前均采用H-R-Z-E方案進行抗結(jié)核治療2～4周，無不良反應，常規(guī)進行血液檢查、生化檢查、血尿便常規(guī)檢查，體溫控制在37.0～37.9 ℃，血紅蛋白含量必須大于100 g/L。術(shù)前常規(guī)行患側(cè)腕骨正側(cè)位X線片或CT檢查，進一步確定病灶范圍及病變程度，行磁共振檢查，明確膿腫范圍。

對照組：協(xié)助患者采取仰臥位，在腕關(guān)節(jié)正中做一切口，詳細觀察腕關(guān)節(jié)內(nèi)部具體情況，將關(guān)節(jié)腔中的膿腫、肉芽、腕關(guān)節(jié)表面病變組織、增生滑膜徹底去除，腕關(guān)節(jié)腔以碘伏進行反復沖洗，沖洗干凈之后，放置引流管，縫合切口。術(shù)后予以抗感染等對癥治療，引流量在10 ml以內(nèi)時即可將引流管拔除，術(shù)后選擇可活動外固定支架，骨缺損嚴重的患者，可在外固定支架上增加適量泡沫，5～7 d后可酌情將泡沫去除，根據(jù)患者恢復情況，決定外固定支架去除時間。予以H-R-Z-E四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，連續(xù)治療16～18個月。其中強化期治療方案為：異煙肼，體質(zhì)量<50 kg者，0.3 g/次，3次/d，體質(zhì)量≥50 kg者，0.4～0.5 g/次，3次/d；利福平，體質(zhì)量<50 kg者，0.45 g/次，3次/d，體質(zhì)量≥50 kg者，0.5 g/次，3次/d；乙胺丁醇，體質(zhì)量<50 kg者，0.75 g/次，3次/d，體質(zhì)量≥50 kg者，0.9～1.0 g/次，3次/d；吡嗪酰胺，體質(zhì)量<50 kg者，0.5 g/次，3次/d，體質(zhì)量≥50 kg者，0.7～0.8 g/次，3次/d；均為口服。治療2個月后，對于痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性的患者，可轉(zhuǎn)入鞏固期進行治療；如果痰培養(yǎng)結(jié)果仍舊為陽性，則繼續(xù)進行1個月強化期治療，治療1個月后再次復查痰培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)果是否轉(zhuǎn)為陰性，決定治療方案。鞏固期治療方案為：異煙肼，0.3 g/次，3次/d；利福平，0.45 g/次，3次/d。

觀察組：協(xié)助患者采取仰臥位，在腕關(guān)節(jié)正中做一切口，詳細觀察腕關(guān)節(jié)內(nèi)部具體情況，將關(guān)節(jié)腔中的膿腫、肉芽、腕關(guān)節(jié)表面病變組織、增生滑膜徹底去除，將關(guān)節(jié)部位修整成關(guān)節(jié)處屈曲、內(nèi)翻位置。腕關(guān)節(jié)腔以碘伏進行反復沖洗，沖洗干凈之后，進行骨骼植骨，安裝外固定架，放置引流管，縫合切口，術(shù)后予以抗感染等對癥治療，后續(xù)處理方法均與對照組一致。

三、觀察指標與判定標準

1.腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：(1)握力恢復正常，疼痛癥狀消失，尺偏角及掌傾角并未減少，判定為“優(yōu)”；(2)握力明顯提升，疼痛癥狀明顯減輕，尺偏角及掌傾角減小15°以內(nèi)，判定為“良”；(3)握力輕微受損，疼痛癥狀較輕，尺偏角及掌傾角減小15～30°，判定為“中”；(4)握力、疼痛癥狀變化不明顯，部分患者病情甚至加重，尺偏角及掌傾角減小30°以上，判定為“差”[3-4]?？們?yōu)良率(%)=腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)和良的例數(shù)/該組患者例數(shù)。

2.患者疼痛程度：治療1個月后，由主治醫(yī)師評估患者疼痛程度；采用視覺模擬評分量表(VAS量表)進行評估。VAS量表總分為10分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛。分值越低，疼痛程度越輕[5-6]；統(tǒng)計治療前、治療1個月后所有研究對象VAS評分均值。

3.并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者感染、低蛋白血癥、貧血發(fā)生情況。

4.患者生活質(zhì)量：隨訪3個月，由主治醫(yī)師評估患者生活質(zhì)量，采用生命質(zhì)量量表(QOL)進行評估。QOL評估內(nèi)容包括身體功能、社會功能、心理功能、生理功能，總分為60分，<20分為極差，21～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好；分值越高，則生活質(zhì)量越好[7-8]；統(tǒng)計治療前、治療3個月后所有研究對象QOL評分均值。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復情況：治療前，兩組患者腕關(guān)節(jié)功能均為差。治療1個月后，觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(93.3%，14/15)明顯高于對照組(58.8%，10/17)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.06，P=0.024)。見表1。

表1 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復情況[例(構(gòu)成比，%)]

2.兩組患者VAS評分恢復情況：治療前，觀察組和對照組疼痛程度均為中度疼痛，VAS評分分別為(5.58±0.38)分和(5.57±0.35)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.08，P=0.937)。治療1個月后，觀察組VAS評分[(1.21±0.13)分]明顯低于對照組[(3.18±0.49)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.08，P<0.001)。治療1個月后，觀察組患者為輕度疼痛，對照組患者仍為中度疼痛，但兩組患者VAS評分均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(t=42.14，P<0.001；t=16.36，P<0.001)。

3.兩組患者QOL評分情況：治療前，觀察組和對照組QOL評分分別為(32.14±3.24)分和(32.15±3.21)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.01，P=0.993)；治療3個月后，觀察組QOL評分[(50.14±3.52)分]明顯高于對照組[(41.01±1.57)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.67，P=0.000)。治療3個月后，觀察組和對照組QOL評分均較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(t=14.57，P=0.000；t=10.22，P=0.000)。

4.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組有1例患者出現(xiàn)低蛋白血癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7% (1/15)；對照組有4例患者出現(xiàn)低蛋白血癥，1例患者發(fā)生感染，2例患者出現(xiàn)貧血，并發(fā)癥發(fā)生率為41.2% (7/17)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.75，P=0.029)。

典型患者見圖1～4。

圖1～4 患者，男，40歲。采用病灶清除植骨聯(lián)合外固定治療。圖1～2為患者術(shù)前X線、CT檢查結(jié)果，顯示腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、周圍軟組織腫脹。圖3為術(shù)后患者分子病理檢查結(jié)果(×100)，顯示TB-DNA呈陽性，診斷為結(jié)核。圖4為患者病灶清除、植骨融合外固定術(shù)后6周復查的檢查結(jié)果，顯示植骨在位，外固定良好

討 論

腕關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)，屬于典型的橢圓關(guān)節(jié)，由手的三角骨、月骨、舟骨等組成，人們?nèi)粘９ぷ魃钪袑κ止δ芤笤絹碓礁?，在人體正常的生理活動中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。腕關(guān)節(jié)結(jié)核對患者正常的生活及工作均造成了嚴重不良影響[9-10]。臨床常規(guī)治療腕關(guān)節(jié)結(jié)核以四聯(lián)抗結(jié)核藥物為主，雖然取得了一定的效果，但無法徹底去除病灶，改善患者腕關(guān)節(jié)功能，因此手術(shù)治療成為腕關(guān)節(jié)結(jié)核目前主要的治療手段。龔亞莉等[11]研究認為：手術(shù)可有效將結(jié)核病灶去除，防止腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)被繼續(xù)破壞，加快病變部位愈合，提升患者腕關(guān)節(jié)功能。如果患者腕關(guān)節(jié)已經(jīng)被破壞，實施手術(shù)治療，則可幫助腕關(guān)節(jié)重建。

本研究結(jié)果顯示，治療1個月后觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(93.3%)明顯高于對照組(58.8%)，VAS評分[(1.21±0.13)分]明顯低于對照組[(3.18±0.49)分]，治療3個月后QOL評分[(50.14±3.52)分]明顯高于對照組[(41.01±1.57)分]，并發(fā)癥發(fā)生率(6.7%)明顯低于對照組(41.2%)。說明病灶清除植骨聯(lián)合外固定術(shù)應用于腕關(guān)節(jié)結(jié)核有效、安全、可靠。病灶清除植骨聯(lián)合外固定術(shù)可徹底清除病變組織，最大限度保留腕關(guān)節(jié)功能，有助于患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及早恢復，極大地降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。袁振燦等[12]研究顯示，晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核采用一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)可有效改善晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核患者關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)活動度。對于晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核患者，由于關(guān)節(jié)腔中存在大量的肉芽、干酪膿腫等病變組織，疾病處于活動期，無法實施人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，病灶清除植骨聯(lián)合外固定術(shù)可有效解決上述問題。

本研究創(chuàng)新之處在于研究病灶清除植骨聯(lián)合外固定術(shù)治療腕關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床療效，從本項研究可知，病灶清除植骨聯(lián)合外固定術(shù)的長處在于可以加快病變部位愈合，提高腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕患者痛苦，避免在疾病處于活動期時實施腕關(guān)節(jié)置換術(shù)而增加術(shù)后結(jié)核復發(fā)率、腕關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗率，降低了患者再住院率，一定程度上改善了患者生存質(zhì)量，得到臨床高度認可[13-14]。

需要注意的是，病灶清除植骨聯(lián)合外固定術(shù)是一種終末手術(shù)，患者往往需要在術(shù)后3個月方可開始進行腕關(guān)節(jié)功能訓練，術(shù)后恢復時間較長，因此務(wù)必需要慎重選擇。另外，本研究不足之處在于研究時限較短、樣本量過少，對結(jié)果一般性、普遍性具有一定影響，需要臨床進一步擴大樣本量、延長研究時限，為評估病灶清除植骨聯(lián)合外固定術(shù)在腕關(guān)節(jié)結(jié)核治療中的應用價值、安全性提供更加科學的參考依據(jù)。