姜曉穎 柳芳超 梁建琴 楊坤云 闞曉宏 田明 劉錦程 崔文玉 劉文 余德美 譚守勇 范琳 唐神結(jié) 劉玉琴 梁煊 邱麗華 邵世峰 高飛 接力 高孟秋 卜建玲 蔡寶云 馬麗萍 劉智 徐麟 杜娟 盧水華 劉宇紅 李亮 李琦

世界衛(wèi)生組織2018年全球結(jié)核病報(bào)告顯示，耐藥結(jié)核病仍然威脅著全球結(jié)核病預(yù)防和治療效果，是結(jié)核病防治的難點(diǎn)，并直接影響結(jié)核病防治效果[1-2]。如果沒有公眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)認(rèn)識(shí)的提高及對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)利用，控制結(jié)核病的流行幾乎是不可能的[3]。傳播健康信息給公眾，可以改變其信念和態(tài)度，進(jìn)而可以改變其行為?！度珖Y(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》要求公眾對(duì)結(jié)核病防治核心知識(shí)的知曉率達(dá)到85%以上[4]。為了解“十二五”傳染病重大專項(xiàng)耐藥結(jié)核病治療研究課題納入患者的結(jié)核病防治核心信息知曉情況，本課題組于2013年3月至2014年1月開展此項(xiàng)調(diào)查分析，以期為今后結(jié)核病防控部門更有針對(duì)性地開展結(jié)核病健康教育工作提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1．來源：選擇2013年3月至2014年1月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心全軍結(jié)核病研究所、同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院、山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院、陜西省結(jié)核病防治院、黑龍江省傳染病防治院、內(nèi)蒙古第四醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院、廣州市胸科醫(yī)院、天津市海河醫(yī)院、長春市傳染病醫(yī)院、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、沈陽市胸科醫(yī)院、山東省棗莊市王開傳染病醫(yī)院、成都市結(jié)核病防治院、深圳市第三人民醫(yī)院、西安市胸科醫(yī)院等20家省(市)級(jí)結(jié)核病?？漆t(yī)院納入的293例符合“耐藥結(jié)核病治療研究”課題條件的耐藥結(jié)核病患者，對(duì)患者治療方案進(jìn)行研究的同時(shí)，于首次就診時(shí)進(jìn)行結(jié)核病知曉率問卷調(diào)查。上述各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終納入患者例數(shù)分別為9、15、13、15、7、18、6、10、10、8、12、8、15、17、3、11、14、18、1、13例。

2．納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)首先為自愿參加課題調(diào)查者；另外，患者年齡在15～70歲，胸部X線攝影(簡稱“胸片”)顯示肺結(jié)核病變，結(jié)核病病程≤5年(既往應(yīng)用氟喹諾酮類藥品和注射劑治療不超過3個(gè)月或單用不超過6個(gè)月)，藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果顯示耐藥的患者(不包含耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核病患者)，并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)包括存在嚴(yán)重并發(fā)癥、心腦血管疾病者，妊娠和哺乳期婦女，HIV抗體檢測(cè)陽性和艾滋病患者。

3．研究對(duì)象基本情況：293例耐藥結(jié)核病患者中，自報(bào)了解結(jié)核病的耐藥結(jié)核病患者占76.1% (223/293)，23.9% (70/293)的患者自報(bào)不了解結(jié)核病。293例結(jié)核病患者中，男性占71.3% (209/293)，女性占28.7% (84/293)；年齡16～69歲，中位年齡(四分位數(shù))為35(24，48)歲。自報(bào)了解結(jié)核病且進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)核心信息調(diào)查的223例患者中，男性占70.4% (157/223)，女性占29.6% (66/223)；年齡16～69歲，中位年齡(四分位數(shù))為35(24，49)歲。

二、研究方法

1．調(diào)查內(nèi)容：(1)患者信息表：包括患者基本情況、既往病史、結(jié)核病核心信息知曉情況、本次診斷治療情況、治療轉(zhuǎn)歸。(2)結(jié)核病防治核心信息基本內(nèi)容：共11條；參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[5]設(shè)計(jì)，通過咨詢專家，確定調(diào)查問卷設(shè)計(jì)。問卷前的引言問題為，你了解結(jié)核病嗎？如果回答“不了解”，詢問結(jié)束；如果回答“了解”，則進(jìn)入以下詢問。具體內(nèi)容包括：①結(jié)核病常見癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、痰中帶血、胸痛、消瘦、乏力、夜間出汗、午后低熱；②肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人們健康的慢性呼吸道傳染??；③使用肺結(jié)核患者用過的東西并不會(huì)被傳染上肺結(jié)核；④咳嗽時(shí)間≥3周要考慮可能是得了肺結(jié)核；⑤如果懷疑得了肺結(jié)核，最好去結(jié)核病防治所、疾病預(yù)防控制中心或結(jié)核病專科醫(yī)院看??；⑥檢查和治療肺結(jié)核，國家有免費(fèi)政策；⑦只要堅(jiān)持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以治愈；⑧得了肺結(jié)核后，需要連續(xù)服藥6個(gè)月或以上；⑨如果肺結(jié)核患者接受正規(guī)治療，一般在2～3周后就不容易把病傳染給別人；⑩預(yù)防肺結(jié)核應(yīng)該多進(jìn)行房間通風(fēng)；如果周圍有肺結(jié)核患者，應(yīng)該減少來往。(3)患者病歷報(bào)告表：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、癥狀體征、影像學(xué)檢查等內(nèi)容。

2．調(diào)查方法：對(duì)2013年3月至2014年1月納入本課題患者在首次就診時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查。對(duì)問卷中患者一般情況等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行面對(duì)面詢問式調(diào)查。發(fā)出問卷293份，回收293份，均為有效問卷，有效率為100.0%。其中223例(76.1%)被調(diào)查者自報(bào)了解結(jié)核病相關(guān)核心信息，對(duì)該群患者進(jìn)一步進(jìn)行了結(jié)核病防治核心信息知曉情況調(diào)查。

3．質(zhì)量控制：所有研究對(duì)象均獲得征求并簽署知情同意書。進(jìn)行問卷調(diào)查的人員來自21家單位的結(jié)核病醫(yī)務(wù)人員，由課題組統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括結(jié)核病防治核心信息內(nèi)容、資料錄入軟件使用的有關(guān)注意事項(xiàng)等。資料錄入完成后由質(zhì)量管理員對(duì)錄入資料進(jìn)行審核，有疑問的項(xiàng)目與原始資料重新進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

4．指標(biāo)定義：結(jié)核病防治核心信息單一信息知曉率(%)=正確回答某一核心信息的人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%；總知曉率(%)=正確回答核心信息總條目數(shù)/回答信息總條目數(shù)×100%；回答核心信息總條目數(shù)=調(diào)查人數(shù)×11條。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SAS 9.4軟件對(duì)調(diào)查對(duì)象的一般情況、知曉率情況等進(jìn)行描述性分析和卡方檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將待分析變量全部納入多因素非條件logistic 回歸模型中進(jìn)行影響因素篩選，以是否答對(duì)條目為因變量，采用逐步法進(jìn)行因素篩選，α入=0.05，α出=0.10。

結(jié) 果

一、全部患者自報(bào)了解結(jié)核病的影響因素分析

1.全部患者自報(bào)了解結(jié)核病影響因素的單因素分析：自報(bào)了解肺結(jié)核和不了解肺結(jié)核兩類患者在地區(qū)、既往治療結(jié)核次數(shù)、病程、既往有無并發(fā)疾病、卡介苗接種史、接觸史、病史、住院史、結(jié)核病類型、直接面視下督導(dǎo)服藥(DOT)工作人員至患者處的距離(簡稱“DOT距離”)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自報(bào)了解結(jié)核病的患者中，西部地區(qū)、治療次數(shù)為0次、病程在1年以下、既往未并發(fā)疾病、有卡介苗接種史、有住院史、浸潤性肺結(jié)核、DOT距離大于10 km的構(gòu)成比更高。見表1。

表1 全部患者自報(bào)了解結(jié)核病影響因素的單因素分析

續(xù)表1

續(xù)表1

2.全部患者自報(bào)了解結(jié)核病影響因素的多因素分析：以自報(bào)了解結(jié)核病為因變量，將待分析變量全部納入多因素非條件logistic回歸模型中進(jìn)行影響因素逐步法篩選，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，與中部地區(qū)相比，東部地區(qū)(OR=0.18)和東北部地區(qū)(OR=0.36)的患者自報(bào)不了解結(jié)核病的比例較高；與無結(jié)核病病史的患者相比，有結(jié)核病病史的患者自報(bào)了解結(jié)核病的比例較高(OR=6.27)(表3)。

表2 患者自報(bào)了解結(jié)核病影響因素多因素分析變量賦值表

表3 全部患者自報(bào)了解結(jié)核病影響因素的多因素分析

二、自報(bào)了解結(jié)核病患者的結(jié)核病防治核心信息知曉情況

223例耐藥結(jié)核病患者對(duì)11條結(jié)核病防治核心信息總知曉率為70.1% (1720/2453)。對(duì)于肺結(jié)核傳染情況、結(jié)核病常見癥狀、與周圍肺結(jié)核患者來往情況、懷疑得了肺結(jié)核的看病地點(diǎn)、房間通風(fēng)對(duì)肺結(jié)核的預(yù)防作用5個(gè)問題的單一信息知曉率較高，分別達(dá)到了96.4%、94.6%、94.6%、91.5%和89.7%?！叭绻谓Y(jié)核患者接受正規(guī)治療，多長時(shí)間后就不容易把病傳染給別人”信息的總知曉率最低(9.0%)，“使用肺結(jié)核患者用過的東西能被傳染上肺結(jié)核嗎？”信息的總知曉率也較低(10.8%)。見表4。

表4 11條結(jié)核病防治核心信息在223例患者中的單一知曉情況

三、自報(bào)了解結(jié)核病患者的結(jié)核病防治核心信息影響因素分析

1.自報(bào)了解結(jié)核病患者的結(jié)核病防治核心信息總知曉情況單因素分析：223例自報(bào)了解結(jié)核病患者中，不飲酒和偶爾飲酒患者的總知曉率為70.3% (1648/2343)，高于經(jīng)常飲酒的患者(54.5%，60/110)；有結(jié)核病病史患者總知曉率為72.8% (905/1243)，高于無結(jié)核病病史的患者(66.4%，803/1210)；有過1次及以上治療次數(shù)患者的總知曉率為72.6% (878/1210)，高于未治療過的患者(66.8%，830/1243)；結(jié)核病病程1年及以上患者的總知曉率為72.6% (895/1232)，高于結(jié)核病病程小于1年的患者(66.6%，813/1221)(表5)。

表5 自報(bào)了解結(jié)核病患者的結(jié)核病防治核心信息總知曉情況單因素分析(2453條)

續(xù)表5

續(xù)表5

2.自報(bào)了解結(jié)核病患者的結(jié)核病防治核心信息總知曉情況多因素分析：以是否答對(duì)條目為因變量，將待分析變量全部納入到多因素非條件logistic回歸模型中進(jìn)行影響因素逐步法篩選。變量賦值同表2。結(jié)果顯示，與經(jīng)常飲酒的患者相比，從不飲酒(OR=1.97)或偶爾飲酒(OR=1.99)的患者結(jié)核病防治核心信息知曉率更高，有結(jié)核病病史的患者總知曉率是無結(jié)核病病史患者的1.36倍。見表6。

表6 自報(bào)了解結(jié)核病患者的結(jié)核病防治核心信息總知曉情況多因素logistic回歸分析

討 論

2010年全國結(jié)核病防治核心信息全民知曉率調(diào)查分析結(jié)果顯示，252 981名調(diào)查對(duì)象對(duì)5條核心信息總知曉率為57.0%[6]。北京市等一些地區(qū)的研究結(jié)果顯示，與2010年相比，公眾結(jié)核病知曉率有明顯提高，說明國家結(jié)核病防治宣傳教育工作取得了一定效果，結(jié)核病患者在就診及治療過程中獲得了較多的結(jié)核病防治相關(guān)核心信息[7-10]。但是距離《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2010—2015年)》中提出到2015年全民結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率達(dá)到85%的目標(biāo)[5]還有一定距離。本次調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)結(jié)核病了解的223例結(jié)核病患者對(duì)11條結(jié)核病防治核心信息總知曉率為70.1%，與我國新疆米也薩·阿迪力等[11]研究肺結(jié)核患者總知曉率(72.4%)較為一致。

本研究中，相對(duì)于“東、中部地區(qū)”和“無結(jié)核病病史”患者，“西部地區(qū)”和“有結(jié)核病病史”的耐藥結(jié)核病患者自報(bào)了解結(jié)核病比例較高，可能與我國西部地區(qū)結(jié)核病疫情較重，國家重視西部地區(qū)結(jié)核病防治工作有關(guān)。耐藥結(jié)核病患者中以前有過抗結(jié)核治療的患者占41.6% (122/293)，說明結(jié)核病患者健康教育在結(jié)核病患者治療管理中能起到積極作用，反復(fù)的健康教育和信息刺激對(duì)患者知曉率能起到積極的促進(jìn)作用。但對(duì)于“使用肺結(jié)核患者用過的東西是否能被傳染上肺結(jié)核”“如果肺結(jié)核患者接受正規(guī)治療，一般在多長時(shí)間后就不容易把病傳染給別人”這兩條核心信息的單一信息知曉率較低，分別為10.8%和9.0%，這兩條核心信息是結(jié)核病感染控制的重要內(nèi)容[12]，也是大眾、醫(yī)務(wù)工作者和結(jié)核病患者家庭最為關(guān)心的問題，有必要針對(duì)這兩條核心信息對(duì)患者及其家庭進(jìn)行重點(diǎn)宣傳教育。

有研究顯示，性別、年齡、職業(yè)等因素對(duì)結(jié)核病知曉率的影響較大[13-15]，本研究對(duì)自報(bào)了解結(jié)核病防治核心信息的耐藥結(jié)核病患者進(jìn)行分析，結(jié)果未顯示出它們之間的相關(guān)性，可能與本研究設(shè)定的患者納入、排除的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，尚有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)這些因素與知曉率的關(guān)系。本研究與其他研究結(jié)果[16-17]同樣顯示了不同文化程度對(duì)結(jié)核病知曉率的差異，高學(xué)歷耐藥結(jié)核病患者的結(jié)核病核心信息總知曉率更高，但在本研究中這種差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究耐藥患者中本科以上人群比例較低，無法完全代表該群體知曉率水平有關(guān)。本研究單因素分析結(jié)果顯示，“經(jīng)常喝酒”“無結(jié)核病病史”“結(jié)核病治療次數(shù)為0”“結(jié)核病病程在1年以下”的耐藥結(jié)核病患者知曉率較低，多因素分析結(jié)果同樣顯示飲酒患者相對(duì)于不飲酒患者的結(jié)核病總知曉率低，無結(jié)核病病史的患者的總知曉率相對(duì)于有結(jié)核病病史者要低，提示“每日飲酒、無結(jié)核病病史、治療次數(shù)為0、結(jié)核病病程1年以下”的耐藥結(jié)核病患者可作為結(jié)核病健康教育重點(diǎn)關(guān)注的人群。以往研究顯示，飲酒會(huì)對(duì)身體多個(gè)系統(tǒng)造成損傷[18-19]，以及飲酒對(duì)結(jié)核病發(fā)病[20]和結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸[21]的影響，本研究證明了每日飲酒為結(jié)核病知曉率的危險(xiǎn)因素，由于本研究患者例數(shù)較少，分析時(shí)將飲酒量不同的患者組進(jìn)行了合并，希望以后可擴(kuò)大調(diào)查患者數(shù)量，準(zhǔn)確收集患者飲酒量信息，減少患者回憶偏倚，并根據(jù)酒精攝入量[22]等進(jìn)一步探討飲酒與結(jié)核病知曉率的關(guān)系。

本研究由于調(diào)查問卷篇幅所限，只針對(duì)耐藥結(jié)核病患者展開結(jié)核病核心信息知曉率調(diào)查，未涉及耐藥方面知識(shí)的知曉情況調(diào)查，如耐藥的成因、耐藥的危害、耐藥的預(yù)防等知曉情況，而這些對(duì)全面的耐藥知識(shí)知曉率調(diào)查來說非常重要，有必要進(jìn)一步進(jìn)行研究。因?yàn)楸狙芯炕颊呤歉鶕?jù)課題的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的調(diào)查，因此排除了一部分患者，如老齡患者、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者、HIV抗體陽性者等，因此也損失了一部分人群的信息。

綜上所述，耐藥結(jié)核病患者的結(jié)核病知識(shí)知曉率較以往研究有所提升，但仍需針對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)健康教育，以達(dá)到國家結(jié)核病核心知識(shí)知曉率的目標(biāo)。