胡威 李浩勇 劉修恒 祝恒成

1 武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科430060武漢

BPH 是老年男性常見疾病，通常會導致排尿困難、尿頻、尿急、尿痛和性功能障礙，以上這些癥狀均是影響老年男性患者生活質量的重要因素。目前的研究表明，BPH 的各種手術治療方法均會對患者性功能產生一定的影響。因此對BPH 患者性功能的影響程度是衡量一項前列腺切除新技術的重要指標［1-2］。

1 470 nm 半導體激光前列腺剜除術（1 470 nm Diode laser enucleation of the prostate，Di-LEP）作為一項新技術，目前已被用于治療BPH，其具有止血效果好、汽化切割速度快、穿透性小等優(yōu)點，且療效肯定。但針對該術式后患者性功能恢復情況卻鮮有報道。因此，我們比較了Di-LEP 和傳統(tǒng)的經(jīng)尿道等離子前列腺電切術.03（plasma kinetic resection of the prostate，PKRP）對BPH 患者性功能的影響程度，并探討這兩種手術方式對BPH 患者術后性功能影響的機制［3-5］。

1 資料與方法

1.1 研究對象及納入與排除標準

選取2017 年1 月－2018 年1 月在武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科行前列腺切除手術的BPH 患者資料進行篩選。納入標準：患者明確診斷為BPH，手術指征明確，術前性生活正常。排除標準：喪偶患者、術前不能進行性生活患者及自動停止性生活的患者。根據(jù)上述標準最終有79 例患者納入統(tǒng)計分析?；颊吣挲g58～70 歲，平均64.7 歲?；颊咭话銧顩r好，前列腺體積為35.8～121.2 g，平均55.3 g。術前有正常的性生活（每周1～3 次），術前國際勃起功能評分（intemational index of erectile function 5，IIEF-5）為22～25 分，平均22.88 分。根據(jù)手術方式不同將患者分為Di-LEP 組和PKRP 組。其中DiLEP 組患者41 例，平均年齡66.9 歲（58～70 歲），PKRP 組患者38 例，平均年齡67.3 歲（60～70 歲），兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)武漢大學人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，通過研究方案，并征得患者本人同意，簽署書面知情同意書。

1.2 手術方法及觀察指標

兩組患者均采用氣管內插管全身靜脈麻醉，取截石位實施手術。

DiLEP 組：直視下進鏡，觀察患者膀胱壁、雙側輸尿管開口有無其他異常，并明確解剖位置，觀察膀胱頸口及前列腺部尿道、精阜等，確定解剖標志。先用1 470 nm 半導體激光（武漢奇致ML-DD01F）（汽化功率為100 W）直出光纖在患者前列腺兩側葉尖部汽化尿道黏膜作為標記，確定切除的終點，然后再分三步分葉汽化剜除增生前列腺腺體，并將剜除的前列腺組織置入粉碎器（杭州好克HARK 大白鯊組織粉碎器）粉碎，吸出粉碎的組織送病理學檢查。再次進鏡觀察創(chuàng)面，并用奇致1 470 nm 半導體激光凝固止血，凝固功率為30 W，退鏡至尿道球部觀察，并再次確認外括約肌完好。留置F20～F22三腔氣囊導尿管，注氣囊約40 mL，術后視情況行生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～2 d 后改為間斷沖洗，下床活動后2～3 d 若患者尿管內引流尿液清亮則拔除尿管，如顏色稍紅則需向后延遲1～2 d［4-6］。

PKRP 組：采用傳統(tǒng)的PKRP 手術方式，直視下經(jīng)尿道置入奧林巴斯電切鏡，鏡檢膀胱和前列腺尿道部，明確精阜位置，生理鹽水充盈膀胱，確認切割位置后開始手術，電切功率約160 W，電凝功率約90 W。以前列腺外科包膜為界限，將前列腺組織盡量徹底切除，清除切除的前列腺組織碎塊；對創(chuàng)面進行徹底電凝止血，留置F20～F22三腔氣囊導尿管，注氣囊約40 mL。術后處理與Di-LEP 組相同。

觀察指標：術后隨訪12 個月，并分別于術后3、6 和12 個月記錄患者的IPSS、性生活情況（包括有無性生活、性生活頻度、性欲、性伴侶的合作態(tài)度等）。具體評價標準：①性欲強：患者性生活頻度＜3 d 一次；②性欲中等：患者性生活頻度3～14 d 一次；③性欲弱：患者性生活頻度＞14 d 一次至無性生活［4-6］。勃起功能及勃起硬度：采用IIEF-5 判斷患者的勃起功能，其中IIEF-5 評分12～21 分為輕度勃起功能障礙，8～11 分為中度勃起功能障礙，＜7 分為重度勃起功能障礙。陰莖勃起硬度判定標準：患者站立位，陰莖勃起時與人體冠狀面的夾角≥80o為勃起完全；夾角80～40°為部分勃起；夾角＜40°為勃起弱；夾角為0°為勃起喪失［5-7］。

射精情況：通過患者描述判斷有無射精、精液量、有無逆行射精及有無射精痛［4-6］。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以-表示，組間比較采用單因素方差分析和t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IPSS 評分

兩組患者術后3 個月的IPSS 與術前相比均有顯著下降（P＜0.01），但兩組術后的3 個時間段（3、6、12 個月）的IPSS 相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 IIEF-5 評分

兩組患者的術后IIEF-5 均有不同程度的降低，術 后3 個月DiLEP 組降低1.29 分，與術前 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PKRP 組降低7.00 分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），DiLEP 組與PKRP 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。兩組患者術后的3 個時間段IIEF-5 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 術后兩組IPSS 評分 -

表1 術后兩組IPSS 評分 -

1）術后3 個月與術前比較。

組別DiLEP組PKRP組例數(shù)41 38術前19.92 20.35術后3個月5.21 5.81 6個月4.59 5.42 12個月4.95 5.28 P值1）＜0.001＜0.001 t 值47.72 38.92

表2 兩組術后IIEF-5 評分 -

表2 兩組術后IIEF-5 評分 -

1）術后3 個月與術前比較。

組別DiLEP PKRP P值t值例數(shù)41 38--術前22.92 22.85 0.919 0.101術后3個月21.51 15.41＜0.001 8.579 6個月21.91 15.99＜0.001 8.227 12個月21.46 16.15＜0.001 8.065 P值1）0.062＜0.001--t值1.890 9.223--

2.3 兩組手術前后各項性功能指標的改變

兩組患者手術后3 個月患者性功能各項指標的改變詳見表3。

2.3.1 勃起硬度 DiLEP 組手術后3 個月有3 例（7.3%）患者出現(xiàn)了勃起功能降低，1 例（2.4%）患者出現(xiàn)勃起功能完全喪失。與手術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6 個月及12 個月患者的勃起功能下降與術后3 個月相似。2 例患者（4.7%）出現(xiàn)了勃起功能增強。PKRP 組手術后3 個月有9 例（23.7%）患者出現(xiàn)了勃起功能降低，有4 例（10.5%）患者出現(xiàn)了完全勃起功能喪失。與手術前相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），該組患者術后6 個月及12 個月勃起功能下降與術后3 個月相似。有1 例（2.6%）患者發(fā)生勃起增強。

2.3.1 逆 行 射 精 DiLEP 組 術 后3 個 月 有1 例（2.4%）患者發(fā)生逆行射精現(xiàn)象，6 個月及12 個月仍有逆行射精現(xiàn)象，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 PKRP 組 術 后3 個 月 有3 例（7.9%）患者發(fā)生逆行射精，6 個月及12 個月仍有逆行射精現(xiàn)象，與手術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均無新增逆行射精病例。

2.3.3 性欲的改變 DiLEP 組術后3 個月有3 例（7.3%）患者出現(xiàn)性欲降低，且術后6 個月及12 個月性欲改變的情況與術后3 個月相似。有1 例（2.4%）患者出現(xiàn)了性欲增強。PKRP 組術后3 個月發(fā)生3 例（7.9%）患者出現(xiàn)性欲降低，且術后6個月、12 個月性欲改變與術后3 個月相似，無性欲增強患者。

2.3.4 射精減少 PKRP 及DiLEP 組手術后分別各有1 例患者術前能正常射精，但術后3 個月射精量減少，患者術后6～12 個月癥狀均無明顯改變，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

BPH 是導致老年男性患者出現(xiàn)下尿路梗阻及刺激癥狀的常見病因，往往需要手術治療。多年來，經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術［7-9］被認為是泌尿外科治療BPH 的金標準，被廣泛應用，但PKRP 術引起的電切綜合征、出血等嚴重并發(fā)癥，多年來 一直未得到有效解決［1-2，5-6，10］。近年來 隨著人民生活水平的提高，需要手術治療的BPH 患者年齡逐步下降，對患者術后性功能的影響成為一項重要的術后并發(fā)癥評估指標。但PKRP 術由于其術式本身的缺陷，會影響患者術后的性功能，分析可能由以下原因造成：①患者的年齡、患者術前性功能狀態(tài)、心理因素、配偶的態(tài)度等因素均可能引起PKRP 術后患者性功能下降；②Lue 和Walsh 的研究發(fā)現(xiàn)支配陰莖勃起的血管神經(jīng)叢在緊貼著前列腺與尿道膜部的后外側，距離僅有數(shù)毫米，而陰莖的勃起神經(jīng)叢在前列腺部則集中于5 點和7 點的位置，距前列腺包膜也僅數(shù)毫米［11-12］。前列腺增生患者往往會合并有慢性前列腺炎性疾病，增生的腺體與其包膜有可能會粘連緊密；③由于PKRP 的原理是利用電切環(huán)通電后電流產生的高溫高熱來切割前列腺腺體組織，電流產生的熱效應較大，在切割處5 mm 左右仍有較大的熱量，極易對陰莖勃起神經(jīng)造成熱損傷；④前列腺包膜損傷同時會損傷患者陰莖勃起神經(jīng)、陰部內動脈及海綿體動脈。很可能會導致患者陰莖供血不足，從而出現(xiàn)器質性性功能障礙。

表3 術后3 個月兩組間性功能的變化 例

1 470 nm 半導體激光是近年來一種可用于治療BPH 的新型激光系統(tǒng)，其優(yōu)點是體積小、耗電少、效率高、可靠性強。此外，該激光系統(tǒng)還具有其獨到的優(yōu)點，即良好的止血效果，手術中幾乎無出血，明顯縮短手術時間，顯著提高手術的安全性。但是目前DiLEP 對患者性功能的影響尚未見文獻報道，我們通過比較DiLEP 術與傳統(tǒng)PKRP 術兩種手術方式對性功能幾項重要指標的變化，明確了DiLEP 術較傳統(tǒng)PKRP 術對患者性功能影響較小，其可能的機制如下：①1 470 nm 激光屬于半導體激光，由于激光本身的物理特性，其熱效應特征為短距離內產生高能量，超過范圍后（大約1 mm）迅速衰減，對切割前列腺周圍組織產生的熱損傷明顯較傳統(tǒng)電凝小，從而對陰莖勃起神經(jīng)的熱損傷也相應明顯減少；②由于1 470 nm 激光本身的特性，行DiLEP 時也很少會損傷前列腺包膜，進而很少傷及前列腺包膜下的陰莖海綿體神經(jīng)及血管叢［9，11-13］。

本研究中，我們使用的1 470 nm 半導體激光系統(tǒng)的切割平均功率為100 W，凝固的平均功率為30 W，低于傳統(tǒng)等離子電切術的電切平均功率160 W，電凝平均功率90 W，但兩組術后性功能相關數(shù)據(jù)存在的統(tǒng)計學差異并非是由于切除過程中能量的差別導致，而是由于如前描述的兩種術式完全不同的熱能產生方式和切割方式所導致。本研究結果已證實該術式術后患者出現(xiàn)勃起功能下降的概率較傳統(tǒng)PKRP 術小，但仍有少量患者術后出現(xiàn)了勃起功能下降，究其原因，與多種因素均有關，如患者年齡、手術過程中的勃起神經(jīng)及前列腺包膜損傷等因素，但患者年齡仍可能是影響手術前后性功能改變的一個重要因素。

此外，本研究中有3 例患者術后出現(xiàn)性功能增強，2 例為DiLEP 術后，1 例為PKRP 術后，這3例患者有3 個共同特征：①均為較大體積前列腺，重量大于80 g；②3 例患者的下尿路刺激癥狀均較重，IPSS 均大于25 分；③年齡均小于65 歲。推測可能的機制為：①大體積前列腺壓迫前列腺包膜下的陰莖海綿體神經(jīng)及血管叢，導致患者勃起功能下降，解除壓迫后患者勃起功能改善，性功能增強；②患者術后尿路刺激癥狀明顯好轉，減少了性行為時的會陰部不適感。

總之，國內外越來越多的研究表明，DiLEP術不僅可以達到與PKRP 術相似的治療效果，而且還具有優(yōu)秀的止血效果，能明顯縮短手術時間、術后患者持續(xù)膀胱沖洗時間及尿管留置時間，進而縮短了整個住院時間，提高了患者的安全性［3-6，8］。另外我們的研究也證實，作為評價一項新的前列腺手術技術的重要指標，DiLEP 術對患者性功能的影響較傳統(tǒng)的PKRP 術有明顯優(yōu)勢，顯著提高了患者術后的生活質量。綜上所述，DiLEP 術具有較高的臨床應用前景，有可能代替PKRP 術成為新的前列腺切除的金標準［10-13］。